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建陽區南平凱弘熱力有限公司“11·30”坍塌一般事故調查報告

文檔來源：建陽區應急管理局		點擊數：	更新時間： 2023年12月27日
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建陽區南平凱弘熱力有限公司“11?30”
坍塌一般事故調查報告

2021年11月30日上午10時許，南平市建陽區經濟開發區XG—29號地塊在建項目工地發生一起事故，造成1人死亡。
為有效遏制生產安全事故多發勢頭，南平市人民政府根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號），決定提級調查事故，成立由市應急局牽頭，市工信局、住建局、市場監管局、公安局、總工會等單位相關人員為成員的建陽區南平凱弘熱力有限公司“11?30”坍塌一般事故調查組，并邀請南平市紀委監委派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故經過、事故原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質，提出了處理建議。同時，針對事故原因以及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。受新冠肺炎疫情影響，近期完成事故調查，現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故相關單位情況
1. 南平凱弘熱力有限公司（以下簡稱南平凱弘熱力公司），成立于2020年6月22日，注冊地址：南平市建陽區徐市鎮經濟開發區XG—29號地塊；法定代表人：陳偉；企業類型：有限責任公司（法人獨資）；經營范圍：熱力生產和供應，生物質燃料加工，生物質成型燃料銷售，農林廢物資源化無害化利用技術研發，資源再生利用技術研發，生物質技術服務，環保咨詢服務，技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣。
2. 江蘇峰峰鴻運環保科技發展有限公司（以下簡稱峰峰鴻運公司），成立于2010年4月14日；注冊地址：東臺市頭灶鎮高新技術園（頭灶工業園區）振興路北；法定代表人：曹美；企業類型：有限責任公司；經營范圍為環保技術推廣服務、技術咨詢，環保機械及配件研發、制造，環保工程施工，工程管理服務，污水處理，土壤污染治理，建筑工程設計，自營和代理各類商品和技術的進出口業務。
3. 福建凱弘節能環保科技有限公司（以下簡稱福建凱弘節能公司），成立于2020年6月17日；注冊地位于福建省福州市馬尾區馬尾鎮儒江西路50號（原儒江西路北側）大德商務中心（大德廣場）A座11層02辦公（自貿試驗區內）；法定代表人：易春陽；經營范圍包括：資源再生利用技術研發，技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣，大氣環境污染防治服務，大氣污染治理，環境保護專用設備制造，環境保護專用設備銷售。
（二）合同簽訂情況
1. 南平凱弘熱力公司和福建凱弘節能公司合同簽訂情況：雙方簽訂《委托采購合同》，南平凱弘熱力公司委托福建凱弘節能公司專門負責標的項目中的相關環保設備采購，同時，《委托采購合同》中明確福建凱弘節能公司在購買、安裝環保設備過程中，對有關環保設備的安裝、調試、驗收等承擔安全責任。
2. 福建凱弘節能公司與峰峰鴻運公司合同簽訂情況：雙方就36噸/時生物質鍋爐配套靜電除塵器總包工程簽署合同，定點安裝在南平市建陽區徐市鎮經濟開發區XG-29號地塊，本合同為交鑰匙工程，包含了隨機備品備件、專用工具、運費、安裝費、設備調試費、使用培訓費、乙方現場作業人員安全措施費、勞動保險費、質量三包費用。
（三）工程項目概況
涉事項目為36噸/時生物質鍋爐配套靜電除塵器總包工程，是南平凱弘熱力公司生產設備中的環保設備，其作用是將鍋爐產生的煙氣中的顆粒物去除，以達到規定的煙氣顆粒物排放標準。由福建凱弘節能公司與峰峰鴻運公司簽訂商務合同，定點安裝在南平市建陽區徐市鎮經濟開發區XG-29號地塊。
（四）施工技術要求
靜電除塵器設備（含三個灰斗）由峰峰鴻運公司提供組裝，由于灰斗是超大型設備，峰峰鴻運公司將散件運到安裝現場拼裝。根據峰峰鴻運公司《靜電除塵器安裝施工方案》，靜電除塵器灰斗拼裝過程需先將事先預制的8塊鋼板按編號順序寬邊向下焊接成兩個錐體，再將上下兩個錐體對接焊接成型，但此次施工未按此方案實施，并且現場未指派專門的安全管理人員監督施工。
（五）現場勘查情況。
現場已有兩個初步成型的靜電除塵器灰斗，其尺寸大約為4.7米*4.7米5.3米（見照片1），涉事的灰斗四塊側板相互重疊于地面（見照片2），事故調查組于2021年12月16日下午，用吊車吊起倒塌的鋼板，有兩根鋼管一端焊點位置與側板未完全斷開，現場檢查鋼管與側板焊接斷口位置未見切割痕跡（見照片3），其中頂板與一塊側板有約400mm的焊接縫未完全斷裂（見照片4），其他側板見到多個斷開的臨時焊點，現場未設置警示標識。
   
照片1                       照片2
    
照片3                       照片4
二、事故經過和應急救援情況
（一）事故經過
 峰峰鴻運公司勞務派遣人員宇璐璐、程*、程向陽等人在南平凱弘熱力公司項目工地內進行靜電除塵器灰斗的制作安裝工作，其中宇璐璐為臨時領班。2021年11月30日上午8時許，領班宇璐璐交代程*與程向陽對兩個除塵器灰斗進行焊接，為了便于施工，焊接時灰斗采取平躺狀態。程*單獨負責涉事灰斗內部的焊接工作，程向陽負責另一個灰斗的焊接。10時左右，程向陽聽到一聲巨響，發現程*負責的灰斗解體倒塌，在灰斗內施工人員程*被解體的灰斗板壓住。
（二）事故應急救援情況
事故發生后，現場人員立即將程*救出來，并開車將程*送達建陽區第一醫院搶救，經搶救無效，確認死亡。
三、事故造成人員傷亡和經濟損失情況
事故造成1人死亡。死者信息：程*，男，41歲，陜西人，身份證號：610424************。事故直接經濟損失約132萬元。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
程*未按該公司的《靜電除塵器安裝施工方案》施工，違規作業，導致施工過程中灰斗坍塌，被壓致死，是本起事故的直接原因。
（二）間接原因
1. 峰峰鴻運公司危險作業管理不到位。峰峰鴻運公司未指派專門人員對現場吊裝、動火、臨時用電等危險作業進行安全管理，未制定危險作業安全管理制度。
2. 峰峰鴻運公司隱患排查治理不到位。峰峰鴻運公司未組織開展靜電除塵器安裝作業隱患排查，未發現并有效制止施工人員違規焊接靜電除塵器灰斗的行為，未建立隱患排查治理檔案。
3. 峰峰鴻運公司安全生產教育和培訓不到位。峰峰鴻運公司未將派遣施工人員納入公司從業人員統一管理，未對派遣施工人員進行崗前安全培訓教育，未對派遣施工人員進行安裝作業前安全技術交底，未建立派遣施工人員安全培訓教育檔案。
4. 峰峰鴻運公司未設置安全警示標志。峰峰鴻運公司未對靜電除塵器安裝作業場所和有關設備進行安全風險辨識，未按照《安全標志及其使用導則》（GB2894—2008）要求，在容易造成坍塌、物體打擊的場所或設備上設置安全警示標志。
5. 福建凱弘節能公司履行安全生產管理職責不到位。福建凱弘節能公司與峰峰鴻運公司簽訂的商務合同中未約定各自的安全生產管理職責，也未簽訂專門的安全生產管理協議，安全管理責任缺失，也未能及時消除靜電除塵器安裝施工現場生產安全事故隱患。
6. 南平凱弘熱力公司履行安全生產管理職責不到位。南平凱弘熱力公司未與峰峰鴻運公司簽訂專門的安全生產管理協議，未對進場施工單位的安全生產工作統一協調、管理，在安全生產管理職責未明確情況下未制止峰峰鴻運公司施工人員作業，發現安全問題，未及時督促整改。
7. 建陽區經濟開發區指揮部安全生產紅線意識不強，對安全生產工作不重視，安全生產管理機制不健全。建陽經濟開發區未制定安全生產管理制度；年度安全生產工作計劃和目標責任制與實際結合不緊密，指導性不強；安全生產專項整治三年行動流于形式，具體措施不明確、不具體；開展安全隱患大排查大整治工作不全面、不深入、不細致，對風險隱患底數不清，未及時發現并糾正南平凱弘熱力公司項目施工過程中存在的違規作業行為。
8. 建陽區工業和信息化局履行行業監管不到位。未對熱力能源行業進行監管，未及時發現并糾正南平凱弘熱力公司項目施工過程中存在的違規作業行為。
（三）事故性質
經調查認定，建陽區南平凱弘熱力有限公司“11?30”坍塌一般事故是一起生產安全責任事故。
五、事故責任認定的建議
（一）相關責任人員
1. 程*，峰峰鴻運公司派遣工，違規作業，導致事故發生，是本次事故的直接責任人，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。
2. 戴銀朝，峰峰鴻運公司現場安全員。未履行法定安全生產管理職責，未對安裝工程施工情況開展檢查，未及時排查施工現場事故隱患，未及時制止和糾正安裝工程施工人員違反操作規程的行為，對事故發生負有責任，建議由市應急管理局依照《安全生產法》進行行政處罰。
3. 潘日喜，峰峰鴻運公司總經理（主要負責人），安全生產第一責任人。未履行法定安全生產管理職責，組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程不到位，組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃不到位，督促、檢查本單位安裝工程的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患不到位，對事故發生負有責任，建議由市應急管理局依照《安全生產法》進行行政處罰。
4. 張琰林，福建凱弘節能公司安全管理人員、南平凱弘熱力公司安全管理人員。未履行法定安全生產管理職責，未及時制止和糾正安裝工程施工人員違反操作規程的行為，對事故發生負有責任，建議由市應急管理局依照《安全生產法》進行行政處罰。
5. 易春陽，福建凱弘節能公司法定代表人，安全生產第一責任人。未履行法定安全生產管理職責，督促、檢查本單位安裝工程的安全生產工作不到位，未及時消除施工現場生產安全事故隱患，對事故發生負有責任，建議由市應急管理局依照《安全生產法》進行行政處罰。
6. 陳偉，南平凱弘熱力公司法定代表人，安全生產第一責任人，未履行法定安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患不到位，對事故發生負有責任，建議由市應急管理局依照《安全生產法》進行行政處罰。
7. 吳代喜，男，中共黨員，時任建陽經濟開發區建設指揮部監察審計部部長，安委會辦公室主任，履行經開區安全生產日常事務和綜合監管職責不到位，組織研究制定經開區年度安全生產計劃和安全生產目標責任制不到位，組織推動開展安全生產宣傳教育、隱患大排查大整治、專項整治三年行動等工作不到位，對事故發生負有責任，建議交由建陽區紀委監委處理。
8. 蔡錦強，男，中共黨員，時任建陽經濟開發建設指揮部用地事務部部長，負責經開區用地事務領域的安全生產，落實徐市片區入駐企業、在建項目安全生產的隱患排查和督促整改工作，對在建項目檢查不全面，隱患排查治理工作開展不到位，對事故發生負有責任，建議交由建陽區紀委監委處理。
9. 王秀淋，女，中共黨員，時任建陽經濟開發區建設指揮部綜合辦公室主任，落實徐市片區入駐企業、在建項目安全生產的隱患排查和督促整改工作，對在建項目檢查不全面，隱患排查治理工作開展不到位，對事故發生負有責任，建議交由建陽區紀委監委處理。
10. 王萍，男，中共黨員，時任建陽經濟開發區建設指揮部副總指揮，安委會副主任，分管經開區建設項目的安全生產，負責徐市片區入駐企業、在建項目安全生產的檢查、督促、落實工作，對在建項目檢查不全面，隱患排查治理工作開展不到位，對事故發生負有領導責任，建議交由建陽區紀委監委處理。
11. 吳法劍，男，中共黨員，時任經濟開發區建設指揮部常務副總指揮，安委會常務副主任，領導經濟開發區落實安全生產工作不力，隱患排查治理工作開展不到位，對事故發生負有領導責任，建議交由建陽區紀委監委處理。
12. 陳堯，男，群眾，時任建陽區工業和信息化局工業行業管理股工作人員，對熱力能源行業監管不到位，未及時發現并糾正南平凱弘熱力公司項目施工過程中存在的違規作業行為，對事故發生負有責任，建議交由建陽區紀委監委處理。
13. 何文，男，中共黨員，時任建陽區工業和信息化局副局長，分管工業行業管理，對熱力能源行業監管不到位，未及時發現并糾正南平凱弘熱力公司項目施工過程中存在的違規作業行為，對事故發生負有領導責任，建議交由建陽區紀委監委處理。
（二）相關責任單位
1. 峰峰鴻運公司。未指派專門人員對現場吊裝、動火、臨時用電等危險作業進行安全管理，未制定危險作業安全管理制度，未能發現并有效制止施工人員違規焊接除塵器灰斗行為，未建立隱患排查治理檔案，未將派遣施工人員納入公司從業人員統一管理，未對派遣施工人員進行崗前安全培訓教育，未對派遣施工人員進行安裝作業前安全技術交底，未建立派遣施工人員安全培訓教育檔案，未經崗前安全培訓教育考核合格上崗作業，對事故發生負有責任，建議由市應急管理局依照《安全生產法》進行行政處罰。
2. 福建凱弘節能公司。未與承包單位簽訂專門的安全生產管理協議，也未在合同中約定各自的安全生產管理職責，未及時消除施工現場生產安全事故隱患，對事故發生負有責任，建議由市應急管理局依照《安全生產法》進行行政處罰。
3. 南平凱弘熱力公司。未與峰峰鴻運公司簽訂專門的安全生產管理協議，未對進場施工單位的安全生產工作統一協調、管理，在安全生產管理職責未明確情況下也未制止峰峰鴻運公司施工人員作業，發現安全問題，未及時督促整改，對事故發生負有責任，建議由市應急管理局依照《安全生產法》進行行政處罰。
4. 建陽區經濟開發區。建陽經濟開發區，開展安全隱患大排查大整治工作不深入，對風險隱患等底數不清，未及時發現并糾正南平凱弘熱力公司項目施工過程中存在的違規作業行為，建議建陽經濟開發區向建陽區人民政府作書面檢討并由建陽區人民政府通報批評。
5. 建陽區工信局。未對熱力能源行業開展監督檢查，未按照管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全開展安全生產工作，未及時發現并糾正南平凱弘熱力公司項目施工過程中存在的違規作業行為，建議建陽區工信局向建陽區人民政府作書面檢討并由建陽區人民政府通報批評。
六、事故防范措施與整改意見 
針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強安全生產工作，有效防范類似事故重復發生，提出如下措施建議：
（一）提高政治站位，強化安全生產底線思維。建陽區經濟開發區指揮部要牢固樹立紅線意識，堅持“人民至上、生命至上”，樹牢安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產的重要論述，把安全生產工作擺在更加突出的位置，切實擔負起防范化解安全風險的重大責任；要完善并落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”安全生產責任體系，壓緊壓實黨政領導責任、企業主體責任，落實安全生產目標責任考核。建陽區經濟開發區指揮部要加強安全管理機構隊伍建設，建立健全完善園區安全監管體制機制，確保滿足園區安全監管工作要求；要深化開展安全生產專項整治三年行動，加強對開發區內在建工程的監督管理，加大監督檢查和隱患排查治理力度，采取有效措施督促企業落實好各項安全生產工作措施，推動園區安全高質量發展。
（二）強化屬地和行業管理，層層壓實安全責任。建陽區政府要認真貫徹《南平市黨政領導干部安全生產責任制規定實施辦法》，結合實際，完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系。強化轄區安全生產工作組織領導，及時貫徹落實上級安全生產工作要求，進一步厘清相關單位安全生產責任制，加大對鄉鎮（街道）、園區、部門安全生產工作的巡查力度，推動安全生產責任措施落實。注重充實安全監管部門及安全監管人員，提升安全監管能力，加大對負有安全生產監管職責部門履職情況的監督檢查力度，確保監督管理職責履職。
（三）進一步強化安全生產主體責任落實。峰峰鴻運公司要深刻吸取事故教訓，全面從嚴從細落實企業安全生產主體責任，建立健全各項安全生產管理制度和安全操作規程，開展安裝項目安全風險辨識評估，加強員工安全生產培訓教育，將勞動派遣人員納入本單位從業人員統一管理，做好技術交底工作，確保作業安全。福建凱弘環保公司要強化對安裝項目的全過程管理，及時消除施工現場生產安全事故隱患。南平凱弘熱力公司要切實履行安全生產工作統一協調管理職責，發現安全問題的，應當及時督促整改。

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                       “11?30”坍塌一般事故調查組

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