2003年5月9日，某陶瓷廠有19名工人因頭痛、頭暈、惡心、小腿抽搐等癥狀收入當地醫院治療，懷疑是職業中毒。我們接到報告后，立即直到現場，經調查證實，為一起因食用被有機錫污染的食用油引起的中毒事故，現報告如下。

　　1 發病情況

　　19例病人中男性11人，女性8人，年齡16～18歲，19例病人均為生產車間工人，其中17人出現抽搐，13人出現頭痛、頭暈、惡心，6人出現胸悶等癥狀，病人在進食后第2天開始出現頭痛、頭暈、惡心等癥狀。發病主要集中在5月6日～7日，首先出現癥狀的時間是5月2日早晨。入院后對19名病人進行生化及心電圖檢查，結果顯示，12人血鉀低于正常參考值，3人心電圖示心律不齊。

　　2 現場衛生學調查

　　該廠于2003年1月投產，主要原料為陶土、釉料、油料隔離劑、色料。全廠職工共340人，其中男170人，女170人，均在同一食堂用膳。5月10日下午我們對全廠部分工人進行了調查，該廠還有其他員工出現類似的癥狀。1名廚工有頭痛、頭暈、小腿抽搐的癥狀，另有2名廚工也出現類似癥狀（已辭工）。廚工近幾天炒菜時食油經加熱可聞到異味，該桶油已于5月9日食用完（該桶油是從5月1日晚開始食用的），從5月10日早開始食用另一桶油。經現場調查，該廠所有盛裝食用油的桶均是盛裝過化學品的鐵桶。

　　我們取該廠使用的彩繪原料，經廣東省職業病防治院質譜儀分析，所有原料均未檢出有機錫。同時分別取該廠5月1日前、5月2～9日和5月10日食用的油，送廣東省疾病預防控制中心進行檢測。結果顯示，5月2～9日食用油中檢出有機錫為1.83mg/kg。我們對全廠309名工人進行電解質、肝功能檢測，結果顯示，206人血鉀（2.2～3.4mmol/L）低于正常參考值（3.5～5.3mmol/L），丙氨酸轉氨酶升高（44～805U/L）15人。對血鉀較低的14名工人進行尿錫檢測，尿錫含量為0.148～0.481mg/L，均超過國內正常參考值（0.048mg/L）。

　　3 討論與分析

　　有機錫主要用于無鉛塑料穩定劑的替代品、農藥殺蟲劑、油漆等的防霉劑、水下防污劑等。有機錫主要有4種（一烷基錫、二烷基錫、三烷基錫、四烷基錫），可通過呼吸道、消化道進入體內，主要毒作用是中樞神經系統損害、血鉀降低及血清轉氨酶升高。本次調查中血鉀低于正常參考值者占66.7％，15人血清丙氨酸轉氨酶升高。

　　本次事故的主要原因是，該廠的衛生管理混亂，廚房工作人員的衛生意識差；該廠食用油露天存放，且用盛裝過有毒化學品的鐵桶盛裝，違反了《中化人民共和國食品衛生法》中禁止使用盛裝過有毒有害物質的容器盛裝食品的規定，從而造成食用油被有機錫污染引起中毒。我們認為，應加強食品衛生法的宣傳，加大食品衛生監督力度，包括食品的運輸、貯存、包裝材料等環節的監督，同時，加強職工的衛生防護意識。