日期：??????? 年??? 月??? 日
| 序號 | 檢查內容 | 檢查結果 | 整改責任人 |
| 1 | 消防設備的選用及安裝應符合國家標準和有關規定，設備檔案完整，安全狀態良好。 | ||
| 2 | 建筑消防設施的產權單位或者使用單位應當建立和落實消防設施的管理、檢查、檢測、維修、保養、建檔等工作制度，對建筑消防設施、電器設備、電氣線路每年至少進行一次全面檢測，檢測報告存檔備查。 | ||
| 3 | 消防控制室的門應向疏散方向開啟，且入口處應設置明顯標志。地下的消防控制室門上的標志必須是帶燈光的裝置；消防控制室應設置一部外線電話、火災事故應急照明、滅火器等消防器材，并配備相應的通訊工具。 | ||
| 4 | 設備檔案完整。 | ||
| 5 | 設備各項聯動、操控及顯示等功能良好。 | ||
| 6 | 設備、設施、工具、配件等完整無缺陷。 | ||
| 7 | 設備的防護、保險、信號等安全裝置無缺陷。 | ||
| 消防設施與器材不得遮擋影響使用或者被挪作他用。 | |||
| 不得占用、堵塞、封閉疏散通道、安全出口、消防車通道。不得將安全出口上鎖、封堵。 |
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