模板支架工程安全技術綜合驗收表

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工程名稱：???????????????????? ????????????????????驗收部位：

序號	驗收項目	技術要求			驗收結果
1	施工方案	模板支架工程專項施工方案編制、審核、審批手續齊全，超過一定規模危險性較大的模板支架工程應按規定進行專家論證。方案實施前必須進行安全技術交底
2	支架基礎	基礎堅實、平整、承載力符合方案要求，支架底部墊板符合規范要求，底部設縱橫向掃地桿，有排水措施。
3	支架構造	立桿縱橫間距不應大于1.2m，模板支架步距不應大于1.8m，水平桿連續設置；模板支架四周應滿布豎向剪刀撐，中間每隔四排立桿設置一道縱、橫向剪刀撐，由底至頂連續設置；模板支架四邊與中間每隔4排立桿，從頂層開始向下每隔2步設一道剪刀撐。
4	支架穩定	支架高度比不宜大于3，當高寬比大于3時，應設置纜風繩或連墻件；立桿伸出頂層水平桿中心線至支撐點的長度應符合規范要求；澆筑混凝土時應對架體基礎沉降、架體變形進行監控，基礎沉降、架體變形應在規定允許范圍內。
5	施工荷載	施工均布荷載、集中荷載應在設計允許范圍內；當澆筑混凝土時，混凝土堆積高度應符合規定。
6	桿件連接	立桿應采用對接、套接或承插式連接方式，水平桿的連接應符合規范要求；當剪刀撐斜桿采用搭接時，搭接長度不應小于1m。
7	底座與托撐	可調底座、托撐螺桿直徑應與立桿內徑匹配，配合間隙應符合規范要求，螺桿旋入螺母內長度不應小于5倍的螺距。可調托撐符合規范要求。
8	支架材質	鋼管應選用外徑48.3mm，壁厚3.6mm的Q235鋼管，無銹蝕、裂紋、彎曲變形、扣件應符合標準要求，并按要求進行檢測。
9	支拆模板	支拆模板時，2m以上高處作業必須有可靠的立足點，并有相應的安全防護措施。拆除模板應經批準，拆模時應設置警戒區、設專人監護，不得留有未拆除的懸空模板。
10	模板存放	各種模板堆放整齊、安全，高度不超過2m，大模板存放要有防傾斜措施。腳手架或操作平臺上臨時堆放的模板不宜超過3層。
11	混凝土強度	模板拆除前必須有混凝土強度報告，強度達到設計要求后方可辦理拆模審批手續。
12	運輸道路	在模板上運輸混凝土必須有專用運輸通道，運輸道應平整牢固
13	作業環境	模板作業面的預留孔洞和臨邊應進行安全防護，垂直作業應采取上下隔離措施。
驗收結論			驗收人員	項目負責人： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?項目技術負責人： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??項目專職安全員： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?監理工程師： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?驗收日期：