施工時段

年??? 月??? 日至????? 年??? 月??? 日

序號

分部工程

質量等級個數

備注

優良

合格

1

2

3

4

5

6

7

8

9

合計

本單位工程內共有分部工程??? 個，其中優良??? 個，優良率?? ％。

承建單位自評

監理單位評定

自評：

?

?

?

?

?

評定等級：

評 定 人：????????????????? （蓋公章）

??

評語：

?

?

?

?

?

質 量 等 級：

總監理工程師：????????????? （蓋公章）