職工傷亡事故報告表

表格編號

AZ-HSE-B040

事故發生的時間

事故發生的工程名稱

事故發生的地點

事故發生的企業（包括總、分包企業）

名??????? 稱

經濟性質

資質等級

直接主管部門

業別

總包：

分包：

事故傷亡人員?? 人，其中：重傷?? 人，輕傷? 人

姓名

傷亡程度

用工形式

工種

級別

性別

年齡

事故類別

事故的簡要經過及原因初步分析（說明：從事何工作時發生的事故，發生現場部位及起因）

事故發生后采取的措施及事故控制情況

報告單位

報告時間