| 工作內容： | 作業地點： | |||
| 作業單位： | ||||
| 作業負責人： | 安全監護人： | |||
| 作業人員： | ||||
| 作業時間：?? 月?? 日?? 時?? 分 至?? 月?? 日?? 時?? 分 | ||||
| 序號 | 安全措施 | 主要內容 | 確認人簽字 | |
| 1 | 作業人員安全交底 | |||
| 2 | 氧氣濃度、有害氣體檢測 | |||
| 3 | 通風措施 | |||
| 4 | 個人防護用品使用 | |||
| 5 | 照明措施 | |||
| 6 | 應急器材配備 | |||
| 7 | 現場監護 | |||
| 8 | 其他補充措施 | |||
| 作業安全條件及措施確認： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?作業負責人：???????????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日 | ||||
| 企業授權審批部門審批意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?簽發人：???????????????????????????????????????????????? ? 年??? 月??? 日 | ||||
（此表一式二份，第一聯審批部門保留，第二聯作業單位保留）
注：該審批表是進入有限空間作業的依據，不得涂改且要求審批部門存檔時間至少一年。
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
