| 費用金額 | 編號 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 合計 |
| 投入經費用途 | 安全設施設備購置 | 安全設備設施維護改造 | 隱患整改 | 安全標識 | 勞動防護用品 | 各類安全檢測檢驗 | 安全培訓教育、宣傳 | 應急救援 | 其它用于安全生產的投入 | ||
| 1月 | |||||||||||
| 2月 | |||||||||||
| 3月 | |||||||||||
| 4月 | |||||||||||
| 5月 | |||||||||||
| 6月 | |||||||||||
| 7月 | |||||||||||
| 8月 | |||||||||||
| 9月 | |||||||||||
| 10月 | |||||||||||
| 11月 | |||||||||||
| 12月 | |||||||||||
| 小計 |
（說明：將安全生產經費使用票據的復印件粘貼在此頁的背面）
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
