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回避決定書

　　
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申請人：                                            
法定代表人(負責人)：            聯系電話：           
被申請人：                                          
工作單位及職務：                                    
申請人于   年   月   日以                 為由，申請辦理                                      一案的被申請人進行回避。
經審查，申請人的回避申請（不）符合《             》第   條   款   項規定的情形，本局依法予以（駁回）核準。
 
 
 
 
                      （印章）                                                          
                                年  月   日
                                                    
本文書一式兩份。一份送達當事人，一份行政部門存檔。
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