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編號：
產品樣品采樣記錄
被采樣人： 采樣地址： 采樣方法：
采樣時間 年 月 日 時 采樣目的：
被采樣人簽名： 采樣人簽名 衛生行政部門名稱并蓋章
年 月 日 年 月 日
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備注：本記錄一式三聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被采樣人，第三聯隨樣品送檢。
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國家煤礦安全監察局行政執法事前公示…應急管理部（安全生產）行政執法事前…某環境保護廳（局）解除先行登記保存…某環境保護廳（局）先行登記保存證據…某環境保護廳（局）調查詢問筆錄某環境保護廳（局）現場檢查（勘察）…
某環境保護廳（局）立案審批表某環境保護廳（局）行政處罰強制執行…案件協查函整改復查意見書重大案件督辦通知書行政處罰集體討論記錄現場處理措施決定書同意分期（延期）繳納罰款通知書行政強制措施決定書先行登記保存證據處理決定書
