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送 達 回 執
行政部門：（蓋章）
受送達人（單位）：
送達文件名稱： 文號：
文號：
送達方式：
送達地點：
送達人簽名： 送達時間： 年 月 日
收件人簽名： 收件時間： 年 月 日
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留置送達：受送達人拒絕接受送達文件，代收人不愿意在送達文書上簽名／蓋章，送達人員將送達文書留置在 。
見證人簽名：
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郵寄送達：送達文書已用掛號信發出，掛號信回證日期為 年 月 日，
回證號碼為
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備注（或掛號信回證粘貼處）：
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國家煤礦安全監察局行政執法事前公示…應急管理部（安全生產）行政執法事前…某環境保護廳（局）解除先行登記保存…某環境保護廳（局）先行登記保存證據…某環境保護廳（局）調查詢問筆錄某環境保護廳（局）現場檢查（勘察）…
某環境保護廳（局）立案審批表某環境保護廳（局）行政處罰強制執行…案件協查函整改復查意見書重大案件督辦通知書行政處罰集體討論記錄現場處理措施決定書同意分期（延期）繳納罰款通知書行政強制措施決定書先行登記保存證據處理決定書
