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詢問筆錄

　　
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詢問時間：    年   月 日 時 分至 日 時 分       第    次詢問
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被詢問人姓名：       性別：    年齡：    身份證號：              
工作單位：                                        職務：         
住址：                                            電話：         
詢問人：              單位及職務：                               
記錄人：              單位及職務：                               
在場人：                                                         
我們是        安全生產監督管理局的執法人員         、         ，證件號碼為           、           ，這是我們的證件（出示證件）。我們依法就                                                              的有關問題向您了解情況，您有如實回答問題的義務，也有陳述、申辯和申請回避的權利。您聽清楚了嗎？
詢問記錄：                                                       
                                                                     
                                                                      
                                                                     
                                                                     
                                                                      
                                                                     
                                                                     
 
詢問人（簽名）：                       記錄人（簽名）：             
 
被詢問人（簽名）：                                年 月 日
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