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利用事故資源避免重復事故

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第l2卷(2010年第9期) 電力安全技術 A nqua安nzh全on眾gta談n
利用事故資源，避免重復事故
李闖
(遼寧清河發電有限責任公司， 遼寧鐵嶺 l 12003)
事故發生后，作為描述事故過程、分析事故原
因、提出整改要求的通報和事故匯編等文件，就成
為一種信息資源。充分利用事故資源，從中吸取教
訓，避免再發生類似事故，就是利用事故資源的目
的。電力行業安全生產的發展過程，就是不斷地與
事故做斗爭，不斷地利用事故資源，不斷地吸取事
故教訓的過程。原國家電力公司2000年制定的 防
止電力生產重大事故二十五項重點要求 ，就是通過
總結分析發供電企業發生的重大事故特征提煉而成
的。該要求至今仍具有較強的指導作用，可以說是
利用事故資源的一個成功典范。
利用事故資源，避免重復事故，應做好以下幾
項工作。
1 廣泛收集各類事故信息，建立事故資源庫
廣泛收集國內外各行業發生的各類事故，尤其
是電力行業、同類企業所發生的事故信息，建立事
故資源庫，然后按事故原因歸類，以便進行評價、分
析和采取措施。分類方法有2種：
一是根據GB644 1 86 企業職工傷亡事故分
類 分類。這一分類方法按職工受傷的原因將事故
分為20類：(1)物體打擊；(2)車輛傷害；(3)機器
工具傷害；(4)起重傷害；(5)觸電；(6)淹溺；(7)
燒燙；(8)火災；(9)高處墜落；(10)坍塌；(11)冒
頂、片幫；(12)透水；(13)放炮；(14)瓦斯爆炸；
(15)火藥爆炸；(16)鍛爐爆炸；(17)容器爆炸；(18)
其他爆炸；(19)中毒和窒息；(20)其他傷害。
二是按事故原因的管理因素分類。這一分類方
法是為了從管理方面找出事故原因，一般分為1 0
類：(1)設備、工具、附件有缺陷；(2)防護、保險、
信號等裝備缺乏或有缺陷；(3)個人防護用品缺乏
或有缺陷；(4)光線不足或地點及通風情況不良；
(5)沒有操作規程、制度，或有而不健全；(6)勞動
組織不合理；(7)對現場工作缺乏指導或指導有錯
誤；(8)設計有缺陷；(9)不懂操作技術；(10)違
反操作規程或勞動紀律。其中，(1)～(4)又歸為物質
原因，(5)～(9)歸為管理原因，(1o)歸為人為原因。
在建立資料庫時，可根據實際情況和管理方便
合理選擇采用建立資源庫方法。但是無論采取哪一
種方法，都應以有利于從中找出事故最主要原因為
宜。
2 對事故進行篩選、評價、分析，確定主要原因
篩選，就是從收集來的事故信息中剔除與企業
毫無關系、不可能發生的事故，如發電企業不可能
發生煤礦冒頂、透水等事故。評價，就是對篩選后
的事故，評價其在本企業發生的可能性及發生的概
率，并通過評價將事故發生的風險劃分出等級，以
便采取相應的控制措施。評價等級可分為災難、嚴
重、輕度、輕微或頻發、可能、有時、極少、不可
能。評價過程必須廣泛發動最有發言權的生產一線
員工和專業人員參與，這也是他們接受安全教育的
過程。分析，就是對直接得到的事故原因進行分析，
確認其是否是主要原因，并找出可能在本企業發生
的其他原因。分析事故的主要原因十分關鍵，如果
原因找不準，措施再嚴密也無濟于事。目前，主要
有3種分析事故原因的方法。
(1)4M1E分析法。這是借鑒質量品質分析法，
從人員(Man)、機器(Machine)、物料(Materia1)、方
法(Method)和環境(Environment)5要素人手，分析
問題的原因，找出其中最主要的原因，也稱“人機
料法環”分析法。任何事故都不外乎這5種起因。這
種分析方法比較全面、具體。
(2)不合格品分析法。生產中出現的不合格品
分析法非常適用于事故原因的分析。該方法主要從
以下幾個方面來分析事故原因：① 關于對作業規
程、措施和作業人員職責及作業人員接受誰的指揮、
與誰聯系等內容，管理者是否交代正確、清楚?②
管理者是否準備好了作業條件和資源?③ 作業者是
否有作業能力，如是否經過培訓、考試和實際考核?
④ 作業者是否安心工作?一般來講，作業者可控的
事故因素占18％ ～20％ ，管理者可控的事故因素占
一9一
．
安全眾談
nquanzhongtan
電力安全技術 第12卷(2010年第9期)
79．6％ ～80％。這個結果符合企業管理的“二八”
定律。這種分析方法側重于從管理和人員人手找出
事故的主要原因，對設備較好的企業尤為適合。
(3)日本豐田公司分析事故方法——5個為什么
分析法。凡發生事故都要問5個為什么?例如：一
臺設備不能運行了，問①為什么機器停了?因為超
負荷，保險絲斷了；②為什么超負荷了?因為潤滑油
不夠；③為什么潤滑油不夠?因為油泵吸不上來；
④為什么吸不上來?因為油泵軸承磨松了；⑤為什
么磨松了?因為未裝過濾器，混進了雜質。通過這
5個為什么，就找到了原因，裝上過濾器就可杜絕此
類事故的發生。這種分析方法適合簡單事故的分析。
3 對控制措施評價再評價，使其真正有效
根據評價、分析結果制定防止事故再發生的控
制措施，控制措施要與風險等級一一對應。制定控
制措施對企業來說并不難，難的是如何確保措施真
正有效。為此，要對措施進行評價再評價。
一是評價措施的有效性和可行性。內容包括5
個方面：(1)措施是否能有效避免事故，措施實施者
責任是否明確；(2)措施是否還存在漏洞；(3)措施
是否具體、量化、具有可操作性；(4)措施是否是最
經濟、簡單的方案；(5)措施是否與現有的技術、設
備、人員、管理相適應。以往制定的措施多帶有務
虛內容，比如大力加強員工遵章守紀教育、加強值
班巡視檢查、加強員工責任心教育等，這些控制措
施不具有可操作性，沒有實際意義。
二是評價措施可能帶來的新風險。任何一項措
施都有可能帶來新的不安全風險，因此，要對控制
措施所帶來的風險進行評價。在傳統的安全管理中
并沒有對此給予足夠的關注。
三是對重要控制措施進行模擬或演練后再進行
評價。這是非常重要的。一定要對能進行模擬或演
練的重要措施進行模擬和演練， 以便發現措施中存
在的不足及新的風險。
四是建立定期評價機制。由于人員、技術、設
備、管理的變化和改進，原有的控制措施已不能發
揮作用，一些安全風險已經消除，風險的級別也發
生了變化，所以需要通過定期評價對風險以及風險
等級重新識別，對措施進行改進。
4 建立檢查考核機制，管理好控制措施
管理好控制措施是利用事故資源、避免重復事
一9一
故的保證。再好的措施如果不去實施或者實施過程
中放任自流、疏于管理，也收不到預期的效果。首
先，要將控制措施落實到部門、人員，并要做到“3
個明確”，即明確責任、資源和完成時問。一般重大
的控制措施需要幾個部門、多個班組協同完成，因
此，每一個部門、班組、參加人員的責任必須明確，
資源由哪個部門提供及提供的方式、時間必須明確，
完成的時間節點必須明確。方案制定后，召集各責
任部門參加討論，無疑義后再執行。其次，建立檢
查、考核、評價機制，對控制措施的質量、進度進
行檢查、考核、評價，公布其結果。對于完成好的
部門或個人給予獎勵，對于沒有按時完成的項目，
分析其原因，制定改進措施，并對責任部門、責任
人進行處罰。第三，在實施過程中對控制措施的有
效性、可行性進行評價，尋求更有效、可行的控制
方案和改進辦法。
5 以案為鑒教育員工，做到警鐘長鳴
事故雖然具有破壞性，但卻能夠提供教訓和經
驗。充分利用事故的這種兩面性，把收集到的有關
事故案例，尤其是風險等級高或本企業發生的事故
采取編寫成書、制作展覽和警示片、在事故發生地
點樹立警示牌等形式，教育員工，定期對員工洗腦，
使他們將事故教訓牢記心中，做到安全生產警鐘長
鳴。如，某些企業開展“看活活生生的事故展覽，講
典型事故案例”以及“用身邊的人講身邊的事、用
身邊的事教育身邊的人，讓事故教訓人腦人心” 等
為主題的教育活動，取得了較好的效果。
利用事故信息資源、避免重復發生事故是一個
動態的管理過程，不是一蹴而就的事情。每年都有
新的事故發生，所以從收集、建庫一篩選、評價、分
析制定控制措施一考核、管理一以案為鑒的利用，
都處于一個動態、不斷更新、不斷充實的過程中。因
此，要建立起長效機制，充分利用事故資源，鎖定
事故，避免重復事故發生。
(收稿日期：2010—06—09)

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