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淺析安全生產事故中人的因素

  
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??????? 3、胡作亂為--
??????? (1)自以為是。對單位采用的新工藝、新技術、新材料或新設備自己還未掌握其安全技術特性就亂操作;或因未認真進行交接班,對上個班的系統、設備運行情況不甚了解,且不進行細致檢查就自以為是地進行操作;或對自己曾經熟悉的設備不分析其目前狀況就想當然地操作,或是設備某些重要缺陷未消除而強行啟停等等。■1999年阜新電廠發生200MW機組軸系斷裂事故。運行人員在主油泵軸與汽輪機主軸間齒型聯軸器失效、機組轉速失去控制,并在無任何轉速監視手段的情況下再次起動,從而引發了軸系斷裂事故。
??????? (2)不遵循規程。■通遼發電廠發生1號汽輪機嚴重損壞事故。1987年9月,通遼發電廠1號200MW機組在運行時出現軸向位移突然增大,保護動作使機組跳閘。在未查明原因的情況下,人為地解除了軸向位移保護,又兩次強行起動,結果導致設備嚴重損壞和事故擴大。■1981年清河發電廠發生7號機組(200MW)除氧器爆炸事故。1981年1月11日,7號機組正常運行負荷200MW,在除氧器水位低的情況下,補充大量低溫水,運行人員違反規程采用2.4MPa壓力的二段抽汽加熱(要求負荷大于150MW采用三段抽汽),當停止大量補水后,未關閉汽源,造成了除氧器超壓,安全門雖然動作,但排汽量小于進汽量,壓力繼續升高,致使除氧器爆炸。事故造成設備和廠房嚴重損壞,并造成9人死亡,5人受傷。
??????? (三)員工的知識和技能
??????? 1、對生產中使用的各種物質組成、性質缺乏認識。■1993年9月,渾江發電廠發生5號200MW汽輪發電機組漏氫著火事故。其事故原因是檢修工人對石棉墊和膠皮墊的差異性能認識不足。在機組大修時,將密封油冷油器濾網端蓋的石棉墊更換為膠皮墊,機組投入運行后,膠皮墊在壓力、溫度和腐蝕介質的作用下損壞,致使密封油系統發生泄漏,密封油壓下降,雖然直流油泵聯起也不能滿足發電機氫壓的要求,最終導致氫氣從發電機端蓋外漏,被勵磁機自冷風扇吸進滑環處,引起氫氣著火,
??????? 2、對生產時必須掌握的安全常識、專業知識缺少了解。如高空作業安全帶不扣牢、安全帽不佩戴等等。大家都知道,企業管理人員對專業知識掌握的深度和操作工人技術熟練程度,直接影響生產的穩定,影響對事故的分析判斷和處理。■1996年石景山熱電廠發生4號670t/h鍋爐超溫、超壓事故。1996年3月13日00:29,4號機組由于直流控制電源總熔絲熔斷,造成直流操作電源消失,4號機組跳閘,汽輪機主汽門關閉。因“機跳爐”聯鎖未投入運行,機組甩負荷后燃料沒有聯動切斷。運行人員在事故處理過程中,尤其當手動開啟脈沖安全門鍋爐壓力不降時(四個主蒸汽系統的安全門拒動),沒有按規程果斷切斷制粉系統,致使鍋爐承壓部件嚴重超溫、超壓(最高主蒸汽壓力達21.3MPa、主蒸汽溫度達576℃,而額定過熱器出口壓力為13.7MPa、汽包壓力為15.88MPa、主蒸汽溫度為540℃)。因此,公司各專業扎實進行技術問答、運行分析和事故預想將有助于各崗位專業知識、生產技能的鞏固和提高。
??????? 3、對生產現場的周圍環境缺乏了解。比如檢修時你工作范圍內有沒有缺蓋板的井、坑、孔、洞、溝?你的頭頂上有無敞開的“升降口、大小孔洞”等有可能掉落意外物件的“天窗”?你所依靠的“樓梯和平臺”的架桿牢固不牢固?合不合規范?你要啟動的那臺電機上確定已聯系好無人在工作?你要開關的這個閥門,確定對生產或檢修工作沒什么影響……,如果對諸如此類的情況不甚了解,那就千萬別急著動手。
??????? 4、對生產中的操作常犯經驗主義錯誤。犯經驗主義錯誤的人往往按印象辦事,對事物的認識不夠全面:如只注意大的,忽略小的,而事故偏偏就出在細枝末節上;如只注意難的,忽略容易的,而事故往往發生在某些常見的事情上;如只注意開頭,忽略收尾,而事故偏偏就出在快要竣工的時刻等等。■1999年7月21日,石景山熱電廠發生帶地線合隔離開關造成全廠停電的重大事故。7月21日,在2212-5斷路器檢修工作結束后,發現2212-5斷路器電動合切不靈。在處理該問題的過程中,由于繼電保護工作人員在沒有搞清現場電氣設備接線和有關安全措施的情況下,沒有認真核對圖紙及現場設備,僅憑印象認為閉鎖2212-5操作回路的觸點在2212-4斷路器合閘接觸器上,并在無人監護的情況下,隨意操作,擅自合上2212-4斷路器操作小開關,改變了現場的安全措施。又隨意將接觸器捅到合閘位置,從而導致了帶地線合隔離開關造成全廠停電重大事故的發生。
??????? 5、對生產玩忽職守,人為造成或擴大事故。■1983年6月,清河發電廠發生7號汽輪機轉子彎曲事故。其事故原因是由于在停爐操作尚未全部結束,而鍋爐正在補水過程中,運行人員工作不負責任,將鍋爐補水變成了滿水打壓,使低溫蒸汽進入汽缸,在上、下缸溫差增大,汽缸、隔板套變形,動靜部分間隙變小的情況下,仍按照正常工況起動,結果造成了高壓轉子發生永久性彎曲事故。而且在起動過程中,機組發生劇烈振動后,運行人員在沒有查明原因的情況下,又兩次強行起動,加重了設備的損壞程度。
??????? (四)員工的素質
??????? 1、思想素質
??????? 指揮者的官僚主義、獨斷專行、違章指揮和操作者的不負責任、擅離職守、違章操作,不是直接釀成事故,便是播下了事故的種子。一旦出了事故,又想盡辦法隱瞞事故真相,或知情不報,或弄虛作假。這些都是從業人員思想素質不高的表現。■如某化工廠領導,不聽工人勸阻,強行把一個常壓的碳銨結晶器,改為在七個壓力下使用。加壓時法蘭漏氣,頂蓋變形鼓起,于是強令把頂蓋焊死,并在頂蓋上加一根槽鋼補強,工人不敢操作,工段長和一名副班長親自開車,結果,在爆炸聲中兩人同歸于盡。
??????? 2、身體素質
??????? (1)身體疲勞。身體疲勞時大腦處于抑制狀態,指揮失調,不是出錯,就是力不從心,此時勉強工作最易出事。■如某廠有個青年工人夜八時下班后到未婚妻家叫上女朋友上街置辦結婚用具,一直忙到晚上九時。休息了兩個小時又上夜班,由于過度疲勞,上班十分鐘以后,掉到原礦翻板機中,接著滾落到破碎機里被活活絞死!(2)老弱病殘者。身體素質的差異導致其做普通人同樣的工作時有較高的出錯概率。  
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