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事故歸因理論—人物合一歸因理論

  
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 現代化工業蓬勃發展,使生產中物的狀態越來越復雜,積聚的能量越來越大。人們發現引發事故的非人為因素越來越突出,人們越來越清楚地認識到物的不安全狀態也是事故的一個根本原因。20世紀60年代,Bird、北川徹三等人的連鎖論中都提到了物的不安全狀態是事故的原因。軌跡交叉理論認為,事故是人的不安全行為和物的不安全狀態共同作用的結果;能量釋放理論(1961年Gibson和Haddon等)認為,人的不安全行為和物的不安全狀態共同作用使能量發生意外釋放造成了事故;而Johnson等許多學者甚至指出,物的不安全狀態較人的不安全行為對事故后果的作用更大。隨著人機工程學的出現和發展,人們還提出了人一機一環境共同作用導致生產事故的看法,認為環境也是誘發事故的一個因素。

  人物合一理論反應了人們對事故歸因在時(連鎖過程)空(人、機、環境)上的較為全面的、完整的認識。這個理論及其派生的事故致因理論目前在事故分析時仍處于主導地位。

  1軌跡交叉論

  1.1軌跡交叉理論的提出

  海因里希曾經調查了美國的75000起工業傷害事故,發現占總數98%的事故是可以預防的,只有2%的事故超出人的能力所能達到的范圍,是不可預防的。在可預防的工業事故中,以人的不安全行為為主原因的事故占88%,以物的不安全狀態為主要原因的事故占10%.根據海因里希的研究,事故的主要原因或者是由于人的不安全行為,或者是由于物的不安全狀態,沒有一起事故是由于人的不安全行為以及物的不安全狀態共同引起的。于是,他得出的結論是,幾乎所有的工業傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。

  后來,這種觀點受到了許多研究者的批判。根據日本的統計資料,1969年機械制造業的休工8天以上的傷害事故中,96%的事故與人的不安全行為有關,91%的事故與物的不安全狀態有關;1977年機械制造業的休工4天以上的104638件傷害事故中.與人的不安全行為無關的只占5:5%,與物的不安全狀態無關的只占16.5%。這些統計數字表明,大多數工業傷害事故的發生,既由于人的不安全行為,也由于物的不安全狀態。

  隨著生產技術的提高以及事故歸因理論的發展完善,人們對人和物兩種因素在事故致因中地位的認識發生了很大變化。一方面是由于生產技術的進步的同時,生產裝置、生產條件不安全的問題越發引起了人們的重視;另一方面是人們對人的因素研究的深入,能夠正確地區分人的不安全行為和物的不安全狀態。提出人的不安全行為或(和)物的不安全狀態是引起工業傷害事故的直接原因。正如約翰遜指出的,判斷到底是不安全行為還是不安全狀態,受到研究者主觀因素的影響,取決于他對問題認識的深刻程度。許多人由于缺乏有關人失誤方面的知識,把由于人失誤造成的不安全狀態看作是不安全行為。

  現在,越來越多的人認識到,一起工業事故之所以能夠發生,除了人的不安全行為之外,一定存在著某種不安全條件。斯奇巴(Skiba)指出,生產操作人員與機械設備兩種因素都對事故的發生有影響,并且機械設備的危險狀態對事故的發生作用更大些。他認為,只有當兩種因素同時出現時,才能發生事故。實踐證明,消除生產作業中物的不安全狀態,可以大幅度地減少傷害事故的發生。例如,美國鐵路車輛安裝自動連接器之前,每年都有數百名鐵路工人死于車輛連結作業事故中。鐵路部門的負責人把事故的責任歸因于工人的錯誤或不注意。后來,根據政府法令的要求,把所有鐵路車輛都裝上了自動連接器,結果車輛連結作業中的死亡事故大大地減少了。

  上述理論被稱為軌跡交叉理論,該理論認為,在事故發展進程中,人的因素和物的因素在事故歸因中占有同樣重要的地位。人的因素運動軌跡與物的因素運動軌跡的交點就是事故發生的時空,即人的不安全行為和物的不安全狀態發生于同一時空或者說人的不安全行為與物的不安全狀態相遇時,將在此時空點發生事故。按照該理論,可以通過避免人與物兩種運動軌跡交叉,即避免人的不安全行為和物的不完全狀態同時空出現,來預防事故的發生。

  1.2軌跡交叉理論作用原理

  軌跡交叉理論將事故的發生發展過程描述為:基本原因→間接原因→直接原因→事故→傷害。從事故發展運動的角度,這樣的過程被形容為事故歸因因素導致事故的運動軌跡,具體包括人的因素運動軌跡和物的因素運動軌跡。

  (1)人的因素運動軌跡。人的不安全行為基于生理、心理、環境、行為幾個方面:

  a.生理遺傳、先天身心缺陷;

  b.社會環境、企業管理上的缺陷;

  c.后天的心理缺陷;

  d.視、聽、嗅、味、觸等感官能量分配上的差異;

  e.人的不安全行為。

  (2)物的因素運動軌跡。在物的因素運動軌跡中,在生產過程各階段都可能產生不安全狀態:

  a設計、制造缺陷,如利用有缺陷的或不合要求的材料,設計計算錯誤或結構不合理,錯誤的加工方法或操作失誤等造成

  b工藝流程上的缺陷;

  c使用、維修保養過程中潛在的或顯現的故障、毛病。機械設備等隨著使用時間的延長,由于磨損、老化、腐蝕等原因容易發生故障;超負荷運轉、維修保養不良等都會導致物的不安全狀態。

  d使用上的缺陷;

  e作業場所環境上的缺陷。

  軌跡交叉理論突出強調的是砍斷物的事件鏈,提倡采用可靠性高、結構完整性強的系統和設備,大力推廣保險系統、防護系統和信號系統及高度自動化和遙控裝置。這樣,即使人為失誤,構成人的因素a→e系列,也會因安全閉鎖等可靠性高的安全系統的作用,控制住物的因素a→e系列的發展,可完全避免傷亡事故的發生。

  在多數情況下,由于企業管理不善,使工人缺乏教育和訓練或者機械設備缺乏維護、檢修以及安全裝置不完備,導致了人的不安全行為或物的不安全狀態。若設法排除機械設備或處理危險物質過程中的隱患或者消除人為失誤和不安全行為,使兩事件鏈連鎖中斷,則兩系列運動軌跡不能相交,危險就不會出現,就可避免事故發生。

  根據軌跡交叉論的觀點,消除人的不安全行為可以避免事故。強調工種考核,加強安全教育和技術培訓,進行科學的安全管理,從生理、心理和操作管理上控制人的不安全行動的產生,就等于砍斷了事故產生的人的因素軌跡。但是應該注意到,人與機械設備不同,機器在人們規定的約束條件下運轉,自由度較少;而人的行為受各自思想的支配,有較大的行為自由性。這種行為自由性一方面使人具有搞好安全生產的能動性,另一方面也可能使人的行為偏離預定的目標,發生不安全行為。由于人的行為受到許多因素的影響,控制人的行為是件十分困難的工作。

  消除物的不安全狀態也可以避免事故。通過改進生產工藝,設置有效安全防護裝置,根除生產過程中的危險條件,使得即使人員產生了不安全行為也不致釀成事故。在安全工程中,把機械設備、物理環境等生產條件的安全稱做本質安全。在所有的安全措施中,首先應該考慮的就是實現生產過程、生產條件的本質安全。實踐證明,消除生產作業中物的不安全狀態,可以大幅度地減少傷亡事故的發生。例如,美國鐵路列車安裝自動連接器之前,每年都有數百名鐵路工人死于車輛連接作業事故中,鐵路部門的負責人把事故的責任歸咎于工人的錯誤或不注意。后來根據政府法令的要求,把所有鐵路車輛都裝上了自動連接器,結果,車輛連接作業中的死亡事故大大地減少了。但是,受實際的技術、經濟條件等客觀條件的限制,完全地根絕生產過程中的危險因素幾乎是不可能的,我們只能努力減少、控制不安全因素,使事故不容易發生。即使在采取了工程技術措施,減少、控制了不安全因素的情況下,仍然要通過教育、訓練和規章制度來規范人的行為,避免不安全行為的發生。

  值得注意的是,許多情況下人的因素與物的因素又互為因果。例如,有時物的不安全狀態誘發了人的不安全行為,而人的不安全行為又促進了物的不安全狀態的發展,或導致新的不安全狀態出現。因而,實際的事故并非簡單地按照上述的人、物兩條軌跡進行,而是呈現非常復雜的因果關系。為了有效地防止事故發生,必須同時采取措施消除人的不安全行為和物的不安全狀態。

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