6．變化失誤連鎖

　　工業生產過程中的諸因素在不停地變化。針對這些變化，我們的工作要隨時與之相適應，否則，將發生管理失誤或操作失誤，最終導致事故或損壞。如圖20—5所示。

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　　在企業安全管理中，變化被看作一種潛在的事故致因。為此，應特別注意如下的一些變化并采取相應的措施。

　　①社會變化? 社會的政治經濟變化將影響企業人員的思想。企業要采取相應措施，保證安全生產。

　　②宏觀的和微觀的變化宏觀的變化是指企業總體上的變化，如領導人的更換、新職工錄用、人員調整、生產狀況的變化等。微觀的變化是指一些具體事物的變化。企業安全管理人員應發現其背后隱藏的問題，及時采取恰當的對策。

　　③計劃內與計劃外的變化? 對于有計劃進行的變化，應事先進行危害分析并采取安全措施；對于沒有計劃的變化，首先是發現變化，然后根據發現的變化采取改善措施。

　　④實際的變化和潛在的或可能的變化? 通過觀察和調查可以發現實際存在的變化；發現潛在的或可能出現的變化則要經過分析研究。

　　⑤時間的變化? 隨著時間的流逝，性能低下或劣化并與其他方面的變化相互作用。

　　⑥技術上的變化? 采用新工藝、新技術或開始新的工程項目。

　　⑦人員的變化? 人員的各種變化影響人的工作能力，引起操作失誤及不安全行為。

　　⑧勞動組織的變化? 如交接班不好等，造成工作不銜接或配合不好，進而導致不安全行為。

　　⑨操作規程的變化? 可能需要一些時間才能被適應。

　　許多情況下，變化是不可避免的。變是絕對的，不變是相對的，關鍵在于安全管理者及時發現或預測，采取恰當的對策來避免事故的發生。

　　事故因果連鎖論反映了事故的不同層次的因果關系。但是，只用有限的幾顆骨牌表現復雜的事故過程未免有些過于粗略、簡單。事故往往是由眾多的原因造成的，并且經歷了相當復雜的事故過程。在工業生產過程中，對生產條件的控制往往是很嚴格的，一次失誤或故障不至引起事故。在這種情況下，傷害事故的發生常常包含著許多因果關系。這些因果關系之間可能相互串聯或并聯，呈現較復雜的關系。相應地，從事故預防的角度，在事故發展進程中有不止一次的機會可以中斷事故進程，避免事故。