附表A-1-1
四川xx有限責任公司特殊動火安全作業證(樣本)
| 動火地點 | 申請單位 | 動火執行人 | 證件編號 | ||||||||||||
| 作業內容 | 動火執行單位 | 動火執行人 | 證件編號 | ||||||||||||
| 動火方式 | 電焊￡?氣焊（割）￡?手持電動工具□ 其它□（選項打√） | ||||||||||||||
| 動火期限 | 自 年????月 ?日 ?時 ?分始至 ???年???月??日 ?時 ??分止 | ||||||||||||||
| 動火分析結????果 | O2 | H2 | CO | NH3 | CO2 | H2S | 分析濃度 | 分析時間 | 分析人 | ||||||
| 危害識別 | 作業范圍內危險因素有：高溫￡?高壓□ 高空R?高噪音□ 易燃￡?易爆□ 有毒□ 有電R?有腐蝕 □粉塵□ 設備密集 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?可能造成的事故有：灼燙￡?火災￡?爆炸□ 中毒和窒息□ 高處墜落￡?觸電￡?腐蝕□ 起重傷害□ 機械傷害□ 其他傷害□ ???????????????????（選項打√，可增補） | ||||||||||||||
| 安全風險控制措施 | 遵守化學品生產單位動火作業安全規范（GB30871-2014）（選項打√，可增補） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□切斷工藝流程 ￡氮氣置換?￡蒸煮置換 ￡水洗置換???￡抽真空置換??￡蒸汽吹掃□卸壓處理??□盲板隔離掛標簽 ￡清理地面油漬???□電源斷電掛牌上鎖??□安裝漏電保護器?￡配備滅火器□設置路障?□避免人體接觸 ￡交叉作業防護?□掛安全網??￡打開通排風設施?￡使用無火花工具□搭設腳手架??￡設置擋板防飛濺?￡戴好安全帶￡易燃物清理□可燃、有毒氣體檢測 ￡勞動防護/保護用品?￡通訊工具?￡急救措施￡設置警示牌￡消防器材完好?□人員培訓?￡檢查石棉□空氣呼吸器□帶便攜式氣體檢測儀□防火氈布覆蓋地溝、水井□穿戴防毒面具或濾毒罐 ￡乙炔與氧氣瓶距離符合規定 ??????????????? | ||||||||||||||
| 實施安全教育人簽字：（我已經按照要求對參與此次作業的所有人員進行了安全教育） | |||||||||||||||
| 安全措施編制人: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（我已對作業現場，確認安全措施無遺漏） | 現場動火作業負責人： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（我已到現場落實安全措施，確認各項安全措施到位） | ||||||||||||||
| 監火人簽字： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（我已將作業安全措施完全向作業人交代清楚，并承諾堅守崗位，制止違章） | 動火所在部門負責人： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（我本人已檢查了現場，確認在此規定下可以作業） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | ||||||||||||||
| 安全環保部審批： | 分管安全副總經理審批： | ||||||||||||||
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