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事故序列模型介紹

  
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  根據這些評論,模型又被Malmo研究組作了進一步發展。其最重要的創新是增加了第三個問題序列以補充其他兩個序列。設計這個序列是為了分析并解釋在人—機器系統中作為一種固有特征的“危險”的存在和性質,并且應用了系統理論和控制技術的一般原則。此外,從人—機器—環境相互作用去理解工作過程時,應從公司(企業)和社會水平上看到它在組織和結構上的關系。要考慮到實際活動時需要與個人的特性和動力相聯系,而且也需要指出執行那個活動的個人。

  這些早期的模型對損傷的概念(作為健康結局的)和事故的概念(作為事前發生的)之間作出了明顯的區分,而且證明,事故并非是一個“事件”,而且是一個過程,可作為一個系列步驟進行分析。這些模型像許多“元素盒子”組織成暫時的或等級的體系,同時指出了不同的暫時階段或分析水平,這類分析水平也顯然是模型的中心。但這些序列模型為分析連接這些水平在一起的有關機理提出了一個理論性的指導,一些研究者,從人為因素的觀點和系統的觀點出發在這方面做出了重大貢獻。當比較這些模型時可清楚地看出,Surry模型像WEF模型一樣沒有把危險的概念放到一個關鍵的地位,起始點是人—環境相互作用,反映出較廣的手段,類似于Malmo組所建議的。另一方面像WEF委員會一樣,除了工人和環境以外,沒有涉及到任何進一步的分析水平,如組織的、社會的水平。而且由Malmo研究組對WEF模型所做的評論似乎也與Surry的模型有關。

  將上述三個模型組合成一個新的模型,其中可能很少涉及關于人的資料的詳細處理,而更多地是在組織水平和社會水平中關于“上游”的信息(進一步回到因果關系的“流程”)。在所設計的問題序列中提到組織和人—機器水平之間的相互關系時,其主要成分可由安全管理的近代原理得出,涉及到質量保證方法學(內部控制等)。同樣,關于社會和組織水平之間的連接的問題序列可能涉及到與系統有關監督和審查的新原則。一個臨時的綜合模型(根據Surry原始設計并包括這些附加成分)如圖3-10所示。

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3-10 關于事故原因的暫時性綜合模型

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