1.情景描述

某廠供應處因懷疑油庫l號臥式地下汽油罐（L9950mm×φ2600mm）有漏油現象，決定對汽油罐進行清理檢查。供應處領導帶領幾個人到現場，并指揮兩個民工清理罐底殘余油品。一民工戴好防毒面具后，沿梯子下罐作業，到罐底后，上面的人把梯子抽出，民工在罐底向罐口處上面的監護人搖手。罐口處上面的人認為，民工要油桶和手電，于是把手電放在小桶內，用繩子拴好放下罐底。民工見狀急忙卸下防毒面具，向罐口喊“不行了”，緊接著就倒在罐底。供應處領導急忙指揮驗收員下去救人，驗收員下到罐底用繩子拴好民工后，上面人把民工拉上罐，而驗收員卻倒在罐底。供應處領導情急之下，自己拴好繩子去救驗收員，剮到罐底就倒在下面，眾人立刻將他拉上來。工廠消防隊接到報警后，趕到現場。消防員下到罐底將驗收員救起，自己也中毒受傷。驗收員因窒息時間較長，經搶救無效死亡。

2.案例說明

本案例包含或涉及下列內容：

（1）下罐作業的有關要求。

（2）應急救援的有關規定。

（3）危險作業審批制度的有關規定。

（4）事故原因分析。

3.關鍵知識點及依據

（1）危險作業審批制度、受限空間作業審批制度的有關規定和標準。

（2）應急救援要求。《生產經營單位安全生產應急救援預案編制導則》（AQ/T9002—2006）。

（3）事故分析要求。《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《工傷保險條例》（國務院令第586號）。

4.注意事項

（1）事故直接原因：罐內存有大量汽油蒸氣，氧氣含量過低，造成人體缺氧窒息。

（2）事故間接原因：

①供應處領導違章指揮，在未檢測罐內汽油蒸汽濃度，未進行置換通風的情況下，指揮人員下罐作業。

②沒有制定詳細的下罐作業方案，在沒有采取可靠的安全措施情況下，派人下罐作業。

③沒有制定事故應急救援預案，事故發生后現場搶救措施不當，指揮失誤，造成人員傷亡擴大。

（3）事故防范措施：

①補充完善下罐作業制度，明確下罐作業規定，罐內有毒、有害氣體未經檢測或超標情況下，嚴禁下罐作業。

②下罐作業前要制定詳細的作業方案，罐上、罐下監護方式和聯系方式要明確。

③下罐作業要制定事故應急救援預案，以免發生事故后手忙腳亂，指揮失誤。

④嚴格規章制度的落實，杜絕有章不循，違章指揮，違章操作現象發生。

⑤嚴格危險作業審批制度，危險作業要經有關領導、有關部門審批。⑥提高管理人員和操作人員的安全意識，加強安全培訓教育。

⑦下罐作業和下罐救援應配備專業的防護用具。