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努力減少可控飛行撞地事故

  
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波音飛機公司的Weener先生說:“如果世界上消滅了可控飛行撞地(CFIT)事故,那么因航空事故死亡的人數將會減少一半。”這是他從過去25年間的事故分析統計所得出的事實。1991——1995年的5年間西方世界制造的噴氣飛機發生CFIT事故17起,造成死亡人數有971人。這5年間,噴氣運輸機發生死亡空難事故情況如下。

全球發生死亡空難事故總數共59起,死亡人數總計為3028人。其中:

發生飛行失控事故占16起,死亡1187人;

發生CFIT事故占17起,死亡971人;

發生飛機起火占1起,死亡261人;

發生空中相撞事故占1起,死亡157人;

發生著陸事故占7起,死亡122人;

因冰、雪發生事故占3起,死亡110人;

風切變造成的事故占2起,死亡91人;

其它事故占5起,死亡84人;

侵入跑道事故占4起,死亡36人;

燃油耗盡事故占3起,死亡9人。

僅1994年11月——1995年12月,這一年發生CFIT事故就有5起,死亡人數達336人。

從上述情況看,發生CFIT事故的件數雖不多,但造成的死亡人數可不少。1973年全球發生了13起CFIT事故,到1975年研制并安裝了GPWS(近地報警系統)時止,CFIT事故雖然逐漸減少,但仍然是世界性的大問題。1988——1995年的7年間共發生CFIT事故38起。其中,安裝有GPWS的飛機發生CFIT事故占14起,沒安裝GPWS的飛機占24起。就各個地區發生CFIT事故來看,其差別也很大。北半球、中近東、澳大利亞發生CFIT事故極少,其次是歐洲、亞洲、南美洲、非洲發生的CFIT事故最多。鑒于這一情況,FSF(飛行安全基金會)從1992年就組建了研究CFIT的小組,從事活動目標的設定及開展業務的研究工作。1993年6月作為“安全警戒”提出今后5年內使全世界的CFIT事故減少一半的目標,并包括對各國及各航空公司的要求事項。為了減少CFIT事故發生地區間的差別,提出了一個最終目標,即任何地區的CFIT事故發生率都不應超過成績最好的地區的2倍。為今后減少或預防CFIT事故的發生,需要對影響CFIT事故率的因素進行分析研究,以及對各航空公司提出的幾點要求。

一、 影響CFIT事故率的因素

雖無必然的因素可導致CFIT事故的發生,然而有人為因素可導致CFIT事故和事件的發生。與CFIT事故有關的人為因素通常包括機組人員和空管人員的失誤、偏差和錯誤。

下面列出一些導致CFIT事故發生的通常因素:

——垂直航跡剖面上的錯誤;

——天氣;

——飛行員反應不佳;

——機組人員自滿;

——空中交通管制通信;

——沒有監控或管理自動飛行系統。

1. 垂直航跡剖面上的錯誤

近年來,有2/3以上的CFIT事故是由于飛錯高度和缺乏垂直形勢意識造成的。這個因素中包括飛行員對空中交通管制指令缺乏理解、誤讀進近圖、或高度表設置程序差。許多飛行是在航線上,且非常低的高度發生,如,對38起CFIT事故和事件的分析表明:直到飛機撞地之前,垂直航跡剖面是相對穩定的,許多事故發生在非精密進近、夜間和在儀表條件下。

2. 天氣

天氣和能見度通常在CFIT事故中扮演重要角色。天空較暗、能見度較差、或夜航是經常在CFIT事故發生時出現的。遇到這些情況,機組如何處理則取決于他們的平時訓練如何、能否嚴格遵守駕駛艙程序、以及進近圖設計如何。

CFIT通常發生在儀表條件下,并且很多情況是由于未能遵守規定的進近程序所致。在這類中主要因素是在儀表進近過程中下降低于下限,導致飛機在到達跑道前觸地。這里有導致機組下降到低于下限的幾個原因,其中一個重要的原因是他們缺乏對位置的意識。他們也知道飛機的位置,但對導航設備沒把握;或者他們知道導航設備的位置,但對飛機的位置沒把握;也有機組對二者均不知道,完全失去了位置,當時他們不能或不原承認它。

少數飛行員似乎從不相信天氣會對他們到達目的地有影響,有些機組無論是精密或非精密進近,當他們搜索到跑道時一直保持下降。

3. 飛行員反應不佳

分析許多CFIT事故可證實:當GPWS發出警告后幾秒內,只要飛行員立即拉桿是可以避免CFIT事故的發生。

在安裝GPWS初期,由于誤警告問題,飛行員有時懷疑GPWS拉起警告的可靠性。直到今天,仍然存在由于飛行員對警告反應不佳而造成CFIT事故的發生。

在有些CFIT事故中,當GPWS發出警告時,飛行員沒有立即作出反應,或反應遲鈍。對CFIT事故的分析表明:從開始警告到撞擊,時間是可贏得的。第一GPWS警告時間平均約5秒,而使用先進的GPWS平均時間超過15秒。機組只要對警告馬上采取行動,增加的警告時間是完全可以給機組贏得爬越障礙物的時間。如果飛行員經過很好的訓練,反應快,以每秒2.5~3度的抬機頭率拉起飛機,飛行員通常可避免撞到甚至更險峻的地形。

4. 機組過于自滿

飛行員多年來在相同的駕駛艙中飛行到同一目的地,并在同一航線上甚至飛行數百次,為此逐漸地產生了自滿情緒。此外,現代飛機駕駛艙中裝備著功能完好的自動駕駛儀,這也給飛行員帶來了潛在的自滿。

5. 空中交通管制通信

由于種種原因,空中交通管制和機組之間的相互通話可能使用簡短的格式,這可能會導致空中交通管制和飛行員的誤解,明明是給某架飛機的指令可能會給到另一架飛機,導致CFIT事故的發生。

6. 沒有監控或者管理自動飛行系統

當今現代飛機的先進技術給機組提供了自動駕駛儀、自動油門和飛行管理系統等,這些先進設備被設計用來減少飛行機組的工作強度和精細地保持飛機的高度、航向、速度和進近飛行軌跡,對飛行安全起到了明顯改進的作用。然而這些先進設備又可能會導致飛行機組毫無疑義的信任。飛行機組可能會在不了解的情況下誤用這些設備,或者在錯誤的數據下使用它們。由于自動飛行系統是機器,這些系統可以精確地完成它們被要求做的任何事情,包括將完好的飛機撞到地面。每年都有幾起與自動飛行有關的CFIT事件報告,實際事件數目可能是報告數目的5倍。預防的關鍵是:在飛機上當需要時要監控原始數據,保持高度的警惕性。

在CFIT事故報告中我們發現,除上述的通常因素外,還有下列因素也影響著CFIT事故:

——沒有按程序操作;

——誤讀、誤解和誤譯了程序;

——缺乏水平形勢意識;

——有意違反程序;

——誤解了進近程序;

——沒有堅持著陸的最低限制;

——缺乏駕駛艙管理;

——高度表設定錯誤;

——沒有識別或證實導航設備;

——非標準的操作程序;

——CFIT訓練不夠;

——沒執行正確地CFIT恢復程序;

——缺乏交叉檢查、機組的協調和配合;

——缺乏通訊或用語不標準;

——機組成員間矛盾;

——厭倦或疲勞等等。

二、 給各航空公司提出下列要求

——一旦GPWS發出警告,飛行員應立即作出反應,并按規定實施“拉起”操作。

——如果規章中未作出規定,在必要時間內(機組能確認安全之前)馬上持續進行最大性能的全功率爬升。

——在晴朗的白天,目視飛行的氣象條件下,只要不能馬上確認GPWS是錯誤警告,就必須馬上作出反應。

飛行安全基金會(FSF)為減少和消除CFIT事故進行了大量的分析研究工作,現介紹其中的一部分分析研究結果。

——1991—1995年7月這5年間發生的商用噴氣飛機的CFIT事故總計17起,(其中12起是進場中發生的;4起是開始進場時發生的;1起是起飛爬升時發生的)。由此可見,50%以上的CFIT事故是發生在下降進場中。

——貨運航班和包機航班的CFIT事故發生率意外的高。

——與CFIT事故密切相關的第一代飛機和第二代飛機占多數,與是否安裝GPWS似乎有直接關系。

——從分析它與GPWS的關系看,在1988—1995年7年間發生的38起CFIT事故中有14起發生在已安裝GPWS的飛機上,其中,9起是發出了警告但沒及時采取措施造成的。5起是沒有發出警告造成的。另有24起是發生在未安裝GPWS的飛機上。

——許多CFIT事故與未及時完成核對進場檢查單有關。

——有1/3的CFIT事故發生在第一代飛機上,第四代飛機的相對危險不到1/25。

三、 作為今后應開展的活動有以下幾項

——對機組人員進行有關CFIT危險的教育;

——提供特殊的、合適的教育和訓練材料;

——改善綜合顯示式進場航圖;

——研制能給飛行員提供有關地面形狀的更為簡單明了的信息;

——驗證并改進現用的GPWS的有效性;

——提供效率高的增強型近地報警系統;

——研制并安裝提高報警功能的“話音無線電測高計”等等。

雖說CFIT事故一直影響著飛機的飛行安全,但并不是不可防止的,只要重視對機組人員進行有關CFIT危險的教育,增加知識,提高安全意識,嚴格按規定遵守操作程序,在GPWS發出警告時能立即實施“拉起”操作等,這樣以來,CFIT是完全可以防止的。

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