國務院安委會辦公室關于黑龍江省龍煤礦業集團股份有限公司鶴崗分公司
新興煤礦“11·21”特別重大煤（巖）與瓦斯突出和瓦斯爆炸事故調查處理結果的通報

安委辦〔2010〕29號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產委員會，國務院安委會各成員單位，有關中央企業：

    2009年11月21日1時37分，黑龍江省龍煤礦業集團股份有限公司（以下簡稱龍煤股份公司）鶴崗分公司新興煤礦三水平南二石門15號煤層探煤巷發生煤（巖）與瓦斯突出，突出的瓦斯逆流至二水平，2時19分發生瓦斯爆炸事故，造成108人死亡、133人受傷（其中重傷6人），直接經濟損失5614.65萬元。調查認定，這起事故是一起責任事故。近日國務院批復同意對該起事故的調查處理意見，國家安全監管總局已按規定向黑龍江省人民政府印發了事故結案通知。根據《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號，以下簡稱《國務院通知》）關于“事故查處結案后，要及時予以公告，接受社會監督”的要求，現將事故調查處理結果通報如下：

    一、事故礦井基本情況

    龍煤股份公司隸屬于黑龍江省龍煤礦業控股集團有限責任公司（成立于2008年4月，是黑龍江省國有資產監督管理委員會管理的大型國有企業，以下簡稱龍煤控股集團）成立于2009年4月，下轄雞西、鶴崗、雙鴨山、七臺河4個分公司。鶴崗分公司由原鶴崗礦務局改制重組而成。

    新興煤礦始采于1917年，2007年核定生產能力145萬噸/年。該礦采用分列壓入式通風，1993年以來，礦井瓦斯等級鑒定（核準）結果一直為高瓦斯礦井，安裝有移動瓦斯抽放系統和安全監測監控系統。該礦采用斜井開拓，分三個水平開采。事故前二、三水平同時生產，共有8個采區。

    發生煤（巖）與瓦斯突出的區域為三水平南二石門后組15號煤層探煤巷（也稱113工作面），該工作面采用鉆眼爆破法破巖二次成巷工藝，利用局部通風機通風。發生事故時，該工作面沒有按措施要求打超前鉆，違章組織施工。

    二、事故原因

    直接原因：該礦為高瓦斯礦井，在地質構造復雜的三水平南二石門15號煤層探煤巷，爆破作業誘發煤（巖）與瓦斯突出；突出的瓦斯逆流進入二段鋼帶機巷，在二水平南大巷與新鮮風流匯合，然后進入二水平卸載巷附近區域，達到瓦斯爆炸界限，卸載巷電機車架線并線夾接頭產生電火花引起瓦斯爆炸。

    間接原因：新興煤礦及其上級單位鶴崗分公司、龍煤股份公司拒不執行政府有關部門多次下達的停產指令，違法生產，安全生產管理混亂，安全生產責任制落實不到位；黑龍江省煤炭生產安全管理局安全監管責任落實不到位，在向新興煤礦下達停產整改指令后，未督促企業整改落實到位；黑龍江煤礦安全監察局及鶴濱監察分局在多次向新興煤礦下達停產整改指令后，未認真督促企業整改落實。

    三、對事故有關責任人依法依紀進行了嚴肅處理

    按照有關規定，對40名事故責任人進行了處理。其中，12名涉嫌犯罪的事故責任人被移送司法機關依法追究刑事責任，28名相關人員受到黨紀、行政處分(具體處理情況見附件)。

    同時，責成黑龍江省人民政府向國務院作出深刻檢查。由黑龍江煤礦安全監察局依法對龍煤股份公司處以400萬元罰款。

    四、深刻吸取事故教訓，切實加強煤礦安全生產工作的有關要求

    這起煤礦特別重大生產安全事故損失慘重、教訓深刻、影響惡劣，充分暴露出事故單位在安全生產工作中存在的嚴重問題，反映出安全生產方針、政策措施在一些地方和企業沒有真正落實，違法生產行為未得到有效遏制。各地區、各部門、各單位要深刻吸取事故教訓，進一步增強做好安全生產工作的緊迫感、責任感和使命感，切實改進和加強煤礦安全生產工作，有效防范和堅決遏制重特大事故的發生，努力促進全國安全生產形勢的持續穩定好轉。

    （一）認真落實安全生產主體責任。進一步貫徹落實《國務院通知》精神，牢固樹立安全發展理念，堅定不移地抓好各項政策措施的貫徹落實工作。要在落實企業安全生產主體責任上下功夫，建立健全安全生產責任制度，嚴格執行政府有關部門的監管監察指令，杜絕違法違規生產經營行為；嚴格企業安全管理，認真落實領導干部帶班下井制度；認真排查治理安全生產隱患，整改措施不落實、隱患不排除不得生產。
    （二）全面推進瓦斯治理工作。要嚴格執行“先抽后采、監測監控、以風定產”的瓦斯治理方針，緊緊抓住采掘布局、通風系統、瓦斯抽采、安全監控、現場管理5個重點環節，健全完善“通風可靠、抽采達標、監控有效、管理到位”的瓦斯綜合治理工作體系。煤與瓦斯突出礦井要嚴格執行《防治煤與瓦斯突出規定》（國家安全監管總局令第19號），嚴格落實“兩個四位一體”綜合防突措施，健全防突機構，充實防突人員，完善防突制度；在煤層頂、底板掘進巷道時必須探查清楚地質構造及煤層賦存情況，防止誤穿突出煤層；揭煤及在斷層、破碎帶、火成巖侵入等地質構造區域施工時，必須制定有針對性的安全技術措施并嚴格落實。
    （三）加強煤礦技術和基礎管理。要進一步推廣使用新技術、新裝備，提高礦井防災抗災能力；加強對礦井開拓部署、采區設計、巷道布置及采掘接續等方面的管理。要深入開展煤礦安全質量標準化活動，大力推進安全高效礦井建設，推動崗位達標、專業達標、企業達標和煤礦安全示范工程建設。要深入推廣“白國周班組管理法”，強化以班組為核心的現場安全管理。大力推進井下安全避險“六大系統”建設，不斷提升煤礦安全保障能力。要針對自身災害特點編制切實可行的應急救援預案，并定期進行演練，加強煤礦干部職工自救與互救知識的培訓工作，提高煤礦企業整體應對災害的能力。
    （四）加大安全生產執法力度。目前正值歲末年初，歷來是事故的多發易發期。各地區、各部門要切實加強安全監管，落實責任，堵塞漏洞，嚴防各類事故發生。要進一步建立健全聯合執法機制，加大安全監管監察執法力度，嚴厲打擊各類非法違法生產經營建設行為。要按照“四不放過”和“依法依規、實事求是、注重實效”的原則，嚴肅查處事故，追究相關責任單位和人員的責任，堅決懲處事故涉及的失職、瀆職行為以及事故背后的腐敗行為。

國務院安全生產委員會辦公室
二○一○年十二月九日