甲方：
        乙方：
        乙方進行工程施工，需要占用公路用地，為保證施工程路段公路安全暢通、保護道路路產設施完好，甲乙雙方協議如下：
        一、涉路施工時間  乙方建設工程為（臨時/永久）占用，涉路施工日期為    年 月  日至  年  月  日， 本條所述乙方涉路施工日期是指乙方工程從施工區域內安全設施設路的時間開始至乙方涉路施工人員、機械、 安全設施撤場并經甲方確認驗收合格后結束。
        二、甲方權利義務  甲方有權對乙方在本協議路段內的施工安全生產情況進行監督，如乙方施工行為對道路設施、行車安全等造成影響、造成安全隱患或潛在安全隱患的，甲方有權要求乙方停工整改。乙方接到甲方停工通知后，應當立即停止施工，甲方就此不承擔任何責任。
        三、乙方權利義務  1、乙方在占用路段區域安全設施配置及擺放須按照公路管理部門要求及關于涉路施工的規定進行設路。因安全設施布置不齊全或未按要求標準進行擺放和設置，造成過往車輛發生交通事故、人員傷亡的，由乙方承擔由此產生的全部責任。如因此導致甲方承擔責任或甲方被追訴的，甲方有權向乙方追償由此給甲方造成的一切直接和間接損失。2、乙方在施工過程中須保證施工區域內路段整潔干凈，道路路面不得因施工原因造成道路污染，如造成一切事故，由乙方承擔。施工完畢后由乙方負責恢復占用區域原狀，并達到甲方要求。施工過程中產生的建筑垃圾及時清運出施工場地，禁止堆放或丟棄在道路路肩、中分帶等附近，不得對道路通行環境造成污染和影響。
        本協議一式兩份，甲乙雙方各一份。
        甲方：                                                                乙方：
        授權代表（簽字） ：   年  月  日                                      授權代表（簽字） ：    年   月  日