尊敬的          同學家長：

關愛孩子的身心健康，保證孩子的人身安全，是學校和家長的共同責任，為確保學生的安全，特制定如下安全接送協議，望家長理解配合。

一、學生于早上8:20、下午2:00在家長的陪送下準時入校，中午11:55、下午3:35準時在校門口將孩子接走（如遇雷雨等特殊天氣，請家長根據情況提前到校與老師聯系）。

二、送孩子入校時，必須將孩子親自送進校門，防止意外事故發生，在孩子未進校門之前，一切安全問題由家長負責。

三、孩子不得以任何理由無故缺席、遲到，如果身體不適，應及時打電話或親自向本班教師請假。

四、接送孩子入校或離校時，原則上由孩子監護人接送，如有困難委托他人接送時，請將委托人的姓名、年齡、特征及與孩子之間的關系告訴本班教師，方可履行接送手續，安全責任由家長和被委托人負責。被委托人在法律上不具備完全行為能力的，由家長負全責。

五、孩子來校、離校路上及在校外的一切安全責任由家長負責。

六、請各位家長按時來校接送學生，如有特殊情況請與班主任老師聯系，否則出現任何意外事故，由家長負全責。

家長（簽名）：                  班主任（簽名）：            

電       話 ：                  班主任電話：               

被委托人（簽名）：              被委托人電話：                

時間：2014年 月 日