2 煤礦事故致因與管理能力分析

　　1995年陳寶智教授在對系統安全理論進行系統研究的基礎上，提出了事故致因的兩類危險源理論。該理論認為，一起傷亡事故的發生往往是兩類危險源共同作用的結果。第一類危險源是傷亡事故發生的能量主體，是第二類危險源出現的前提，并決定事故后果的嚴重程度；第二類危險源是第一類危險源造成事故的必要條件，決定事故發生的可能性。兩類危險源相互關聯、相互依存；2001年田水承博士提出組織失誤是第三類危險源，認為第三類危險源是事故發生的根本原因。2004年我國學者許正權提出交互式安全管理理論，該理論對事故成因機理做出了論述，認為系統的安全性決定于系統的和諧性，社會技術系統事故正是成因于其內外部交互作用的不和諧性，即事故成因的整體交互機制。同時，系統復雜性決定了不同復雜程度系統的事故控制模式及系統和諧實現方式。系統安全性最終是通過微觀層面的和諧交互以達到系統整體的和諧所實現的。

　　煤礦生產過程系統是人、機、環境組成的動態系統，人在生產過程表現為行為(安全行為、不安全行為)，行為包括個體行為、群體行為、組織行為三個層次；機械設備系統與環境系統是否穩定表現為狀態(安全狀態、不安全狀態)；生產過程包含危險源、系統間的作用、變化、信息等多因素、多系統的匯聚。軌跡交叉理論認為，事故是人的不安全行為和物的不安全狀態共同作用的結果；能量釋放理論(1961年Gibson和Haddon等)認為，人的不安全行為和物的不安全狀態共同作用使能量發生意外釋放造成了事故。煤礦產生事故的原因如圖2所示。

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　　圖2 煤礦產生事故的原因

　　基于煤礦事故致因理論，煤礦安全管理能力必須要保證人的行為安全，物的安全(設備及環境)、系統的安全。管理決策的基礎是信息。煤礦生產系統是動態的、開放系統，外部環境因素作用起著制約及推動的作用。保證人行為安全的能力是煤礦安全管理能力重要方面，從管理角度就是對人的激勵與約束，即煤礦安全行為管理能力與煤礦安全行政管理能力；保證物的安全狀態，即煤礦安全技術管理能力；煤礦安全信息管理能力為煤礦安全管理決策提供基礎；煤礦生產過程是動態性、變化性要求煤礦安全管理能力創新，即煤礦安全管理創新能力。煤礦生產過程是由人、機、環境組成的動態系統，保證系統的安全、和諧又需要各方面能力的整合。

　　綜上分析：煤礦安全管理能力包括：煤礦安全行為管理能力，煤礦安全行政管理能力，煤礦安全技術管理能力，煤礦信息管理能力及煤礦安全創新管理能力。依據企業能力理論觀點，能力的核心是知識(如圖3所示)。

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　　圖3 煤礦安全管理能力系統結構
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