1前言
　　2002年7月，濟鋼職業安全健康管理體系建立并運行，接連出現2次工亡事故問題到底出在哪里?到底怎樣分析認識所發生的事故，應該做哪些預防工作呢?那種認為OSHMS建立起來，事故就可輕而易舉避免的想法，是不切合實際的。本文從管理工效學角度，分析濟鋼意外事故預防和OSHMS持續改進問題。工效學主要是研究人、機器、環境這三者之間的相互作用，如何適當設計安排求得最佳的工作效果，同時，保證人的安全、健康和舒適。管理工效學是工效學的一個重要分支。它側重研究與管理工程學有關的工效學問題，從工效學的基本原則出發，以企業現場的作業者為中心，優化人、機、環境三者之間的關系。其目標是使管理系統在達到高效率、高質量的同時，安全可靠，保證人的健康、舒適、減少疲勞。
2意外事故產生的原因
　　事故的原因可以分為人的因素和物的因素。人的因素包括生理原因和心理造成的不舒適。疲勞、不適應，注意力不集中和松懈、麻痹所引發的不安全行為。物的因素包括機器設備、工具等的不安全，設施不善，工作環境不良，設苗布置不合理及防護用品方面的問題。事故發生的原因又可分為直接原因和間接原因。直接原因包括不安全的動作和不安全的工作環境兩種因素;間接原因是指直接因素背后的個人心理因素。
　　2.1直接原因
　　(1)不安全動作
　　①違反操作規程;②未能控制速度;③超載、誤置;④捆扎不良;⑤工作姿勢就位置不妥;⑥在移動設備上工作;⑦操作時不專心;⑧未使用保護裝置。
　　(2)不安全的工作環境
　?、僭O備、工具不完善;②防護、保險、信號等裝置缺乏戴有缺陷;③設計有缺陷;④設備布置不合理;⑤防護用品缺乏或有缺陷;⑥光線不足戴工作地點及通道情況不良;⑦勞動組織不合理;⑧沒有耿缺乏安全技術規程、制度;⑨安全裝置不當;⑩具他工作條件不良。
　　2.2間接因素
　?、僮鳂I者的身體狀況，主要包括視力、聽力和體力等;②作業者的工作經驗和年齡;③作業者的個人特質，包括情緒、智力等。
　　通常，一起事故的發生是多種原因依次作用就聯合作用的結果。例如，某廠在用自卸汽車運殘鐵塊時，當門型吊車吊著約5噸重的殘鐵塊在距車廂底20cm處時，鋼絲繩突然斷開，殘鐵塊砸在車箱底后部，車箱撅起，殘鐵塊墜地，由于掛吊工提前爬到車廂內等候解繩，同殘鐵塊一起墜地被殘鐵塊砸死。分析這起事故產生的原因:(1)該掛吊工在殘鐵塊還沒有放穩的情況下提前上車，違反操作規程;(2)鋼絲繩不符合標準。如果注意這兩個方面的問題，這起事故是完全可以避免的。
3易引起事故的動作錯誤及其預防
　　在生產中，雖然有些動作錯誤不會產生損害性的事故，如:打字員的打字錯誤，聯系工作時電話撥號錯誤，還有一些違反操作規程等錯誤，并不一定會引起損害性事故，但是所有的事故都是以錯誤開始，這就要求對錯誤進行分析研究，以發現、減少潛在的危險情況。引起錯誤的因素常有:
　　(1)工作環境方面
　　工作環境的溫度、濕度、照明、噪聲、粉塵、振動等物理因素。我們往往忽視這些方面所引起的操作錯誤，以至損害作業人員的健康戴導致事故的發生。目前，對工作場所的照明，還沒有較科學的標準，工作場所照度過高形成眩光戴照度不夠的現象較為普遍，影響工作效率且不安全。
　　(2)作業能力方面
　　一個系統對操作者的要求必須在操作者作業能力限度內，否則工作負擔過重，會增加錯誤出現的概率而引起事故。如:某廠急用一批機器備件，在運輸時，由于汽車司機長時間疲勞駕駛，發生交通事故。作業者負擔過重還表現在許多方面。要求操作者對過多的輸入信號應答，做過多的左制器活動，過于迅速地做出反應。所以，在進行緊張作業時，要規定好工作量，工作速度要合適，制定合理的休息制度。
　　(3)設施和信息方面
　　許多錯誤是在不適當的設施與工作條件下進行維修時發生的。因此，要設計良好的工作場所和工作環境，有完善的工具及輔助設備。設置的安全設施要易于辨認，用視覺顯示的視認性的要求設計、制造安全設施。工作場所盡量減少明暗適應。如機床上的專用燈照度較高，周圍環境的亮度要大，以減少機床工離開機器時的暗適應時間。安全信號的設計應符合顯示器設計的基本原則，盡可能使用兩種以上感覺信號。