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燈塔市東方白云灰有限公司“12·25”一般窒息事故調查報告

文檔來源：遼陽市應急管理局		點擊數：	更新時間： 2026年02月04日
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燈塔市東方白云灰有限公司 “12?25”一般窒息事故調查報告

燈塔市東方白云灰有限公司 “12?25”
一般窒息事故調查組
2025年2月 
目錄
一、事故基本情況	2
（一）事故發生單位情況	2
（二）事故發生單位安全管理情況	2
（三）事故發生經過	2
(四)人員傷亡和直接經濟損失情況	3
二、事故應急處置及評估情況	4
（一）事故施救及處置情況	4
（二）事故信息接報及響應情況	4
（三）事故現場應急處置情況	5
（四）事故應急處置評估	5
（五）事故原因分析	6
（六）有關責任單位存在的主要問題	7
（七）對有關責任人員和有關責任單位的處理建議	7
（八）事故主要教訓	9
（九）事故整改和防范措施	10

燈塔市東方白云灰有限公司 “12?25”
一般窒息事故調查報告

2024年12月25日23時左右，燈塔市東方白云灰有限公司發生一起窒息事故，造成一人死亡，直接經濟損失約200萬元。
事故發生后，按照《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《遼寧省安全生產條例》規定，受燈塔市政府委托，由市應急管理局、市公安局、市總工會、市紀委監委、西大窯鎮政府組成了燈塔市東方白云灰有限公司 “12?25”一般窒息事故調查組（以下簡稱調查組），開展事故調查工作。
在該起事故調查中，調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、詢問相關人員等方式，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員的處理建議和事故防范措施。
經調查認定，燈塔市東方白云灰有限公司 “12?25”一般窒息事故是一起一般生產安全責任事故。現將事故調查處理情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故發生單位情況
燈塔市東方白云灰有限公司
公司類型：有限責任公司  法定代表人：張金才
統一社會信用代碼：91211022740764321Q
經營范圍：生產白灰、碎石；建筑石料用灰巖開采。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
（二）事故發生單位安全管理情況
公司各項制度基本齊全，已建立了公司全員安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程，定期組織員工安全生產教育培訓，制定了安全生產投入計劃并實施，進行了風險源辨識并定期進行隱患排查與治理，制定了生產安全事故應急救援預案并定期組織應急演練。
（三）事故發生經過
2024年12月25日18時，劃料工鐘玉德（死者）和楊秀偉上崗，檢查設備，大概半小時后啟動設備開始生產作業。鐘玉德安排兩人輪換休息，一小時左右換崗，在崗人員負責觀察料口下料情況，在下料緩慢或不下料的情況下對料口進行疏通，疏通時需設立警戒線，防止意外發生，休息人員在料倉東側房屋內休息。期間貨車將石料卸在料倉口處，鏟車將料倉外剩余石料推進料倉內。
22時30分左右楊秀偉與鐘玉德換班，鐘玉德上崗，楊秀偉去休息，約10分鐘后，楊秀偉去衛生間看見鐘玉德在料倉的石料上面拿著撓耙干活。 23時左右，楊秀偉去衛生間回來想找鐘玉德換崗，看見料倉內石料已經堆滿，未看見鐘玉德，在房屋內也未看見鐘玉德，楊秀偉開始在料倉附近尋找，也未找到鐘玉德，于是給廠長王俊強打電話，告知鐘玉德不見了。王俊強到現場后將現場設備停下并給鐘玉德打電話，隨后在料倉內聽見電話鈴聲，于是帶領工人開始清理料倉內石料，先用鉤機清理料倉上部石料，后由人工清理料倉底部石料，并將料倉底部鐵板切開一個開口，加快石料清理速度，23時30分左右在料倉底部料口處發現了被掩埋在石料中的鐘玉德，王俊偉帶領工人將鐘玉德抬到地面，隨后撥打120，30分鐘后120到達現場，確認鐘玉德已經死亡。
(四)人員傷亡和直接經濟損失情況
1.人員傷亡情況
該事故造成1人死亡，死者：鐘玉德，系東方白云灰有限公司劃料工，身份證號：211022196102031031，戶籍住址：遼寧省燈塔市西大窯鎮上缸窯村256號 。             
2.直接經濟損失情況
該事故共造成直接經濟損失約170萬元，含事故死亡賠償金（含一次性死亡賠償金、喪葬補助和親屬供養費用）、處罰金及其他損失。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故施救及處置情況
在發現劃料工鐘玉德失蹤后，東方白云灰有限公司立即組織現場員工在廠區內尋找，之后在料倉內發現死者，通過機械和人工清理料倉內石料，將鐘玉德救出，待120到達現場后確認鐘玉德已經死亡。
（二）事故信息接報及響應情況
12月25日23時，楊秀偉報告王俊強發現鐘玉德失蹤；
12月25日23時30分，王俊強報告企業主要負責人張金昌，發現鐘玉德被掩埋在料倉內。
12月26日8時50分，張金昌報告燈塔市應急管理局，在燈塔市西大窯鎮上缸窯村東方白云灰有限公司于12月25日23時左右發生一起生產安全事故，因事故發生時間較晚，擔心應急管理局無人，所以等26日上班后報告，企業存在遲報行為。
12月26日9時，燈塔市應急管理局將事故發生情況分別向燈塔市委、市政府、遼陽市應急管理局進行了報告。燈塔市委、市政府高度重視，立即成立事故調查組，展開事故調查工作。
（三）事故現場應急處置情況
 120確認鐘玉德已經死亡后，立即與家屬取得聯系，待家屬到達現場后將尸體送到殯儀館，并與積極其家屬溝通善后事宜，家屬情緒穩定，未造成不良社會影響。
（四）事故應急處置評估
燈塔市人民政府接到報告后組織市應急局、市公安局、市總工會、西大窯鎮政府等部門相關人員立即開展事故調查，責成燈塔市東方白云灰有限公司立即停止發生事故的生產線作業。企業、政府采取聯動措施迅速及時，避免事態進一步擴大。
（五）事故原因分析    
1、直接原因
劃料工鐘玉德，安全意識薄弱，未嚴格執行本單位的安全生產管理制度和操作規程，未執行兩人同時在崗的規定，清理料倉時未按照要求設置警戒線，違規進入料倉內作業是造成這起事故的直接原因。
2、間接原因
燈塔市東方白云灰有限公司對規章制度落實不到位，安全管理人員履職不認真，對工作人員安全培訓、教育、督查、檢查不到位，作業現場管理不規范，是造成這起事故的間接原因。
3、事故相關檢驗檢測和鑒定情況
根據遼陽襄平法醫司法鑒定所司法鑒定意見書（遼襄鑒[2025]病理檢鑒字第1號）出具鑒定意見，鐘玉德（死者）系因呼吸舒展功能受限，至窒息而死亡。
4、其他可能因素排除
“12?25”事故調查組通過對事故現場勘查、詢問相關當事人、公安局偵查等分析，排除刑事案件、突發災害因素等影響。
（六）有關責任單位存在的主要問題
燈塔市東方白云灰有限公司對規章制度落實不到位,對員工安全作業行為督促檢查不到位，未及時消除事故隱患，對事故發生負有一定責任。
（七）對有關責任人員和有關責任單位的處理建議
1、鐘玉德，男，群眾，東方白云灰有限公司劃料工。安全意識淡薄，未認真辨識作業現場安全風險，未嚴格執行劃料工操作規程是造成這起事故的直接原因。因其在事故中已經死亡，故不再追究其責任。
2、燈塔市東方白云灰有限公司，對規章制度落實不到位，對員工安全操作行為督促檢查不到位，未及時消除事故隱患，作業現場管理不規范，對事故發生負有一定責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款 規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項 和《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條第二項 的規定，建議應急管理部門給予其處人民幣51萬元罰款的行政處罰。
3、張金昌，男，群眾，東方白云灰有限公司股東、實際控制人，負責公司的全面工作。未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，未及時報告生產安全事故，對事故的發生負有重要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）、（七）項 規定，建議應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第（二）項 和《生產安全事故罰款處罰規定》第十一條 規定，給予其處上一年年收入61%罰款的行政處罰。
4、王俊強，男，群眾，東方白云灰有限公司廠長，負責項白灰廠的生產和安全管理工作。作業現場監督檢查不到位，未制止和糾正違反勞動規程的行為；未及時排查生產安全事故隱患，對事故的發生負有重要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）、（六）項 規定，建議應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條 和《生產安全事故罰款處罰規定》第二十條第一項 規定，暫停其與安全生產有關的資格3個月，并處上一年年收入20%罰款的行政處罰。
 （八）事故主要教訓
1、全市制造業企業要對此次事故進行深刻反思，舉一反三，查找本單位存在的問題和隱患，切實加強對企業的安全管理，嚴格落實企業安全生產主體責任，全面落實安全生產法律法規和政策規定，全面加強安全生產規章制度、操作規程的制定和落實，進一步健全安全生產體制機制。各企業要全面加強對員工的安全生產教育培訓，采取務實的舉措，保證員工的安全知識、應急處置、操作規程、企業的規章制度等知識入心入腦，并轉變為員工自覺行動，切實提高全員安全意識。各企業要加強安全生產投入等保障能力建設，全面提升安全生產技術和裝備水平，不斷提升企業的安全生產管理水平，堅決守住安全紅線，避免各類事故發生。
2、各行業安全生產監管部門，要認真總結此次事故的教訓，發揮好“一廠出事故，萬廠受教育”的作用，嚴格落實“三管三必須”，扛起對企業的安全監管責任，同時要加強對企業安全生產的指導和服務，為企業加強安全生產工作、改進安全生產管理技術和設備提供保障和幫助，全面提升整個行業，乃至全市企業的安全生產能力，堅持安全第一，生命至上，統籌發展和安全，切實保障企業實現高質量發展，取得經濟和社會效益雙豐收。
（九）事故整改和防范措施
1、燈塔市東方白云灰有限公司要認真落實安全生產企業主體責任，針對事故暴露出的問題開展全面整治，進一步加強對從業人員的教育培訓，切實提高從業人員安全意識，增強從業人員的自我保護意識、危險辨識和防范事故的能力。
2、燈塔市東方白云灰有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，認真貫徹落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，嚴格落實各崗位安全生產責任制、安全技術操作規程、安全生產規章制度，加強對作業現場監督檢查，杜絕“三違”行為，全面加強隱患排查治理，及時消除事故隱患，確保企業生產安全。
燈塔市東方白云灰有限公司
“12?25”一般窒息事故調查組
2025年2月24日

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