2019年5月11日上午10時許，會同縣惠杰特種紙紙業有限責任公司（以下簡稱惠杰特種紙業公司）發生一起事故，造成2人死亡，直接經濟損失約220萬元。

事故發生后，縣委、縣政府高度重視，立即啟動應急預案，縣政府主要領導親自調度指揮，縣消防大隊、縣應急局、縣公安局、縣衛健局等部門領導立即趕赴現場開展事故救援，當事人戶口所在地鄉鎮人民政府積極妥善地做好遇難者家屬安撫穩定工作。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第十九條規定，2019年5月11日，經縣人民政府批復，成立了由縣應急局牽頭，縣應急局局長唐邦良任組長，縣紀委監委、縣公安局、縣應急局、縣商科工信局、縣總工會和林城鎮人民政府等單位的有關工作人員為成員的惠杰特種紙業公司“5·11”事故調查組。

事故調查組按照科學嚴謹、實事求是、注重實效和“四不放過”原則，通過現場勘驗、調查詢問、調閱資料等方式，進行了綜合分析，基本查明了事故發生的原因、經過以及損失情況，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對事故有關責任單位、責任人的處理建議和事故防范整改措施，現將調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發生單位基本情況

惠杰特種紙業公司位于會同縣林城鎮長田村，屬有限責任公司(自然人投資或控股)企業，法人代表羅家平，公司從事機制紙及紙板制造和紙板生產的相關化工、原材料購進，統一社會信用代碼4312257506070559，核準日期：2017年3月22日，成立日期：2003年05月30日。

（二）死者基本情況

粟*，男，侗族，現年34歲，身份證號碼：43122519******5013，住湖南省會同縣林城鎮******20號，系惠杰特種紙業公司臨時員工。

印*璽，男，侗族，現年51歲，身份證號碼：43302919******4231，住湖南省會同縣廣坪鎮******組8號，系惠杰特種紙業公司第二車間安全管理人員。

（三）人員傷亡及直接經濟損失情況

本次事故共造成粟*、印*璽兩人死亡。依據《企業職工傷亡直接經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，核定此次事故造成直接經濟損失約220萬元。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故經過

2019年5月7日，惠杰特種紙業公司第二車間因機械配件損壞導致停產。5月11日，承包人粟柏霖在得知機械配件已到達會同物流公司后，便安排安全管理人員印*璽組織員工對碎紙車間紙漿池進行清洗，隨時準備復產。8時許，印茂璽、替班員工粟*和張美訓三人來到長5.11米，高4.39米的紙漿池邊，因紙漿池用水泥板蓋好，所以到紙漿池內作業只能從一個長0.37米，寬0.33米的口子下去，他們將事先準備好的梯子架設好，粟*脫掉衣服就踩著梯子下到了紙漿池里，張美訓還在脫衣服，隨后印*璽對著粟*喊話，想了解紙漿池清洗的情況，但是粟*沒有回應，印*璽就往池子內看了一下，看到粟*仰面倒在了紙漿池，他沒多想也踩著梯子下到紙漿池去看粟*究竟是什么情況，大約一分鐘后，張美訓就在紙漿池邊喊印*璽，印*璽沒有回應，張美訓伸頭往下一看，發現粟*、印*璽兩人同時仰面倒在了紙漿池里，情急之下，張美訓立即呼喊“救命！”。法人代表羅家平聽到呼救后，立即趕到事發現場，并安排兒子羅成撥打了119報警電話和120急救電話。

（二）事故信息接報及應急處置情況

縣消防大隊接警后大約二十分鐘趕到惠杰特種紙業公司，向現場人員初步了解基本情況后，消防隊員佩戴好氧氣呼吸器和安全防護設備后下到紙漿池開展施救。縣消防大隊隊長同時將事發基本情況向縣人民政府報告，縣應急局、縣公安局、縣商科工信局等部門接到情況通報后立即趕到事發現場開展應急救援相關工作。通過大約一個小時的救援，縣消防隊員用繩子將粟*和印*璽兩個人從紙漿池拉了起來，經到場的縣人民醫院醫護人員確認，兩人均無生命體征確認死亡。

三、善后處理情況

事故發生后，經林城鎮人民調解委員會出面調解，惠杰特種紙業公司第二車間承包人粟柏霖、梁春燕等人分別與死者粟*、印*璽家屬達成了補償協議，截至目前補償已全部到位。

粟*：喪葬補助金31026元，工亡補助金785020元，撫恤金49392元，共計865438元。

印*璽：喪葬補助金31026元，工亡補助金785020元，撫恤金48510元，共計864556元。

四、事故發生的原因

（一）直接原因

第二車間員工粟武因沒有經過安全教育培訓，不掌握有限空間作業知識，毫無安全防范意識，在被安排進入紙漿池（有限空間）進行清洗作業之前，未認識到紙漿池內會有有毒有害氣體凝聚，以及作業可能帶來的危害，未按照有限空間“先通風、后檢測、再作業”的作業程序，未佩戴防毒面具，在安全措施不到位的情況下，違章下到紙漿池進行清洗作業，是導致事故發生的直接原因。

印*璽作為公司第二車間的安全生產管理人員和組織清洗紙漿池的帶班人員，有限空間作業知識缺乏，安全意識淡薄，在組織員工進入紙漿池作業前，未嚴格執行有限空間作業“先通風、后檢測，再作業”三原則，未嚴格執行審批制度，違章指揮粟*進入紙漿池進行清洗，導致粟*因吸入有毒有害氣體死亡。印*璽在明知粟*已發生事故的情況下，未正確分析判斷事故發生的原因，盲目下去施救，直接導致本人中毒死亡，事態進一步擴大，也是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

惠杰特種紙業公司企業安全生產主體責任不落實，是這次事故發生的間接原因。

1.惠杰特種紙業公司第二車間承包人粟柏霖，作為第二車間的實際控制人，對員工的安全教育培訓嚴重缺失，沒有對員工開展車間和班組培訓；尤其對有限空間作業人員在作業前未進行必要的安全培訓和安全交底，未嚴格按照“先通風、后檢測，再作業”的程序進行有限空間作業，未嚴格履行審批制度，是這次事故發生的間接原因。

2.惠杰特種紙業公司雖然制定了事故應急救援預案，但是沒有按照公司編制的應急預案的要求，配備防毒面具、長管通風扇、有毒氣體檢測儀等必要的有限空間作業應急救援器材，也沒有進行有限空間辨識，沒有針對性地開展有限空間等事故應急救援演練，事故發生以后安全管理人員盲目施救，事故進一步擴大；也是導致事故發生的間接原因。

3.惠杰特種紙業公司雖然制定了安全管理制度，但僅僅停留在紙面上，安全管理形同虛設。公司沒有按照相關規定和要求組織開展安全生產“三級”教育培訓；沒有按照要求開展安全生產隱患排查；公司將生產經營場所發包給不具備相應安全生產管理知識和資質的個人，以包代管，以租代管，對承包方的安全生產工作統一協調、管理抓得不實，未定期進行安全檢查，未落實企業安全生產主體責任，安全生產工作在第二車間沒有得到落實，也是導致事故發生的間接原因。

林城鎮黨委、政府按照屬地管理原則，未加強對企業的日常監督檢查和宣傳教育，及時收集信息和上報，未督促企業加強安全隱患排查、導致企業的安全隱患未及時進行整改，也是這次事故發生的間接原因。

縣商科工信局作為行業主管部門，未按照“管行業必須管安全”的要求，督促企業認真開展自查自糾，加強有限空間作業人員安全培訓，落實有限空間作業“三原則”，嚴格執行有限空間作業審批制度，配備有限空間應急救援器材，開展事故應急救援演練，完善有限空間安全生產管理制度和崗位操作規程，也是這次事故發生的間接原因。

五、事故性質

經事故調查組調查認定，會同縣惠杰特種紙紙業有限責任公司“5·11”事故是一起一般生產安全責任事故。

六、責任認定及處理建議

（一）惠杰特種紙業公司因安全生產管理混亂，將生產經營場所（第二車間）發包給不具備相應安全生產管理資質的粟柏霖、梁春燕等人，未簽訂專門的安全管理協議，承包協議中雖然約定了安全生產管理職責，但在統一協調、管理公司第二車間安全生產方面抓得不實，未定期進行安全檢查，致使第二車間對進入紙漿池（有限空間）作業人員未進行安全培訓（無培訓記錄），沒有認真落實有限空間作業“三原則”，嚴格執行有限空間作業審批制度，導致粟*中毒死亡；因公司未開展過事故應急救援演練，導致事故發生后安全管理人員印*璽盲目施救中毒身亡，惠杰特種紙業公司負有主要責任。依據《安全生產法》第一百零九條第一款第一項規定，建議依法由縣應急局對該公司給予行政處罰40萬元整①。

（二）羅家平作為惠杰特種紙業公司的法定代表人，未認真履行企業主要負責人安全職責，未制定安全生產培訓計劃，未組織員工開展教育培訓，未按照安全生產事故應急救援預案配備必要的應急救援器材并定期開展演練；將生產經營場所（場地）發包給不具有相應安全生產管理資質的個人，以包代管，以租代管，未履行安全統一協調管理職責，對這次事故發生負有責任，建議由縣應急局按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的相關規定給予羅家平上年度年收入30%的行政處罰②。

（三）粟柏霖、梁春燕等人作為惠杰特種紙業公司第二車間承包方，是第二車間的實際控制人，未履行承包方應有的安全生產管理職責，沒有嚴格落實安全生產規章制度和崗位操作規程，沒有組織開展車間、班組安全生產教育培訓；沒有對有限空間開展辨識和有限空間安全知識培訓，未嚴格落實有限空間作業審批制度，違章指揮員工冒險作業，盲目施救，造成事故發生并進一步擴大，對這次事故發生負有責任，建議由縣應急局按照《生產安全事故報告與調查處理條例》的相關規定分別給予上年度年收入30%的行政處罰②。

①依據《安全生產法》第109條第一款第一項：發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；依據《湖南省安全生產行政處罰裁量權基準（2018版）的通知》《安全生產法》第109條處罰基準：對負有責任的單位處三十萬元以上少于五十萬元的罰款。

②依據《安全生產法》第92條第一款第一項：發生一般事故的，處上一年年收入的百分之三十的罰款。依據《湖南省安全生產行政處罰裁量權基準（2018版）的通知》《安全生產法》第92條處罰基準：處上一年年收入百分之三十的罰款。

（四）粟*，作為惠杰特種紙業公司第二車間的員工，安全意識淡薄，沒有掌握安全生產必要的知識，沒有穿戴必要的勞動防護用品，違章冒險作業導致事故發生，對事故發生負有直接責任，鑒于其在此次事故中已經死亡，建議免于責任追究。

（五）印*璽作為惠杰特種紙紙業公司的安全管理人員，沒有具備安全管理知識，安全意識薄弱，違章指揮清洗漿池導致事

故發生，盲目施救導致事故擴大，對事故發生負有直接責任，鑒于其在此次事故中已經死亡，建議免于責任追究。

（六）林城鎮黨委政府按照“屬地管理”原則，黨政領導

帶隊開展了日常安全生產檢查，針對有限空間制定了專項整治行動方案，開展了有限空間知識培訓，與企業簽訂了安全生產責任狀，但是沒有提供惠杰特種紙業公司的宣傳教育情況，在這起事故中負有一定的責任，建議給予通報批評。

（七）縣商科工信局作為安全生產行業主管部門，有開展有限空間專項整治行動記錄，簽訂了安全生產責任狀，下達過隱患整改通知書，組織了惠杰特種紙業公司等企業觀看重大生產安全事故警示教育片，但在督促企業認真落實安全生產主體責任，開展隱患自查自糾方面工作落實不力，在這起事故中負有一定的監管責任，建議給予通報批評。

七、防范措施及整改建議

為深刻汲取這起事故的教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生，對惠杰特種紙業公司及負有安全生產監管職責的相關部門提出以下防范措施和建議：

（一）對惠杰特種紙業公司進行停產停業整頓。

1.公司要迅速召集公司所有股東、管理層和車間、班組負責人的安全會議，以“5.11”事故血的教訓，全面分析公司在安全管理上存在的問題和不足，舉辦一場安全教育課，切實提高公司股東、管理層和車間、班組長的安全意識和安全責任，使公司嚴格對照安全生產相關法律法規和標準落實企業安全生產主體責任，具備安全生產的基本條件。

2.公司主要負責人和安全管理人員要根據公司在安全生產方面存在的問題和不足，組織制定整改復工復產方案，將復工復產方案報縣商科工信局、縣應急局、縣市場監管局、縣人社局、市生環局會同分局審查，審查通過后按照方案具體進行整改。公司整改完成后再報經以上相關部門驗收，合格后方可復工復產。

（二）對負有安全生產監管職責的相關部門的建議：

1.縣商科工信局要按照管行業必須管安全的要求，督促企業建立健全安全生產責任制；完善相關安全生產制度和操作規程；督促企業開展全員安全生產培訓教育；督促企業對事故隱患開展排查治理和自查自糾；對照縣安委辦的相關通知要求開展安全生產各項專項行動。

2.縣應急局要加強工貿企業的綜合監管，抓好對各行業部門和鄉鎮的業務指導，開展好安全生產巡查督導，發現問題及時交辦，對企業不落實安全生產主體責任的行為嚴格依法進行行政處罰。

3.林城鎮黨委政府要按照屬地管理原則，加強對企業信息的收集和隱患的排查，發現問題及時向相關職能部門移交，加強對信息的溝通共享，督促企業整改安全生產中存在的問題和事故隱患。

4.縣市場監管局要加強對全縣特種設備的安全監管和特種作業證的監督檢查。

5.縣人社局要加強對全縣生產經營單位與從業人員勞動合同的監督檢查，加強對生產經營單位落實工傷保險的監督檢查。