2016年10月22日2時許，九江恒生化纖股份有限公司（以下簡稱九江恒生公司）短絲部紡煉車間絲束生產線操作工在清理回酸池過濾網上膠塊的過程中發生一起中毒事故，造成一人死亡，直接經濟損失約90萬元。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，經市政府同意成立了由市監察局、市安監局、市公安局、市總工會、濂溪區政府等部門組成的事故調查組，自11月23日起對事故進行了調查。調查組通過對有關人員的調查詢問、實地勘察，調閱相關資料及綜合分析，查清了事故經過及原因、認定了事故的性質和責任，對事故責任單位和有關責任人員提出了處理意見，并針對此起事故提出了整改措施。現將事故調查有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

九江恒生公司成立于2006年08月11日，法定代表人：石俊偉，企業營業執照統一社會信用代碼為913604007897473468，有效期為2006年08月11日至2033年12月26日；注冊資本為叁仟萬元；經營范圍：棉花、棉短絨收購、銷售；棉短絨加工；化纖漿粕、粘膠長絲、粘膠短絲及絲束、粘膠玻璃紙、衛生紙、紡織品及絲織品生產、銷售；紡織原料及產品的進出口業務。

（二）機構設置及人員配備情況

一是公司機構設置情況：公司設有總經辦、質檢部、物流部、人力資源部、法律事務部、財務部、銷售部、供應部、生產部、短絲部、長絲部、動力部、儀電部、項目部等職能部門。日常生產分為長絲部和短絲部。短絲部包括原液、酸站、紡煉和冷空四個車間，其中紡煉車間分為主線和絲束兩條生產線。

二是公司人員配備情況：公司總計1275人，管理人員共123人，生產一線員工1152人。公司于2011年8月9日，將原環保安全部改成環安中心，劃入生產管理部管理，屬于公司的三級管理機構，專職安全管理人員共4人，配有注冊安全工程師1人。

（三）涉及“兩重點一重大”情況

根據《危險化學品重大危險源辨識》（GB18218-2009）標準，九江恒生化纖股份有限公司二硫化碳儲存區構成四級重大危險源。

（四）短絲絲束生產過程、硫化氫的來由及清理膠塊的管理要求

1、短絲絲束生產過程

原液車間粘膠液（即原料漿粕、堿、二硫化碳）通過紡絲機噴絲孔進入酸浴槽，與酸浴槽中的硫酸進行化學反應，生成粘膠短纖維，通過牽伸機延伸至二浴槽高溫蒸煮，進行脫硫，再通過水洗、漂白、上油等基本工序后形成需要的產品。

2、硫化氫的來由

原液車間漿粕與二硫化碳發生黃化反應，生成堿性粘膠液。粘膠液經紡絲機噴絲頭噴出與酸槽中的硫酸發生反應，生成硫化氫氣體，并通過紡絲機上方的廢氣回收系統進行回收。但在紡絲過程中，有少量的粘膠液沒有完全反應，結成膠塊浮于酸液表面，酸浴槽中的酸液液面剛好溢過酸液回收孔的三分之一處，浮于酸液表面的膠塊隨同酸液通過酸液回收孔進入回酸管一同流向回酸池，膠塊被回酸池上的過濾網擋住，在過濾網處積集，由于膠塊已與酸液反應有殘留的硫化氫（回酸池未安裝排風裝置），若清理膠塊，就需打開回酸池上的蓋板用扒具進行清理，則硫化氫氣體就會釋放。

3、清理膠塊的管理要求

在生產過程中，過濾網上的膠塊不及時清理就會造成過濾網堵塞，酸液無法正常流向酸站，酸浴槽內的酸液就會上升，甚至可能會溢流。因此，公司制定了《紡絲工安全操作規程》，第三條明確規定“清理回酸池過濾網時，必須戴好防毒面具，并且必須有兩人在場”。并要求每個班次至少對過濾檔板上的粘膠膠塊清理一次，同時根據酸浴槽內的酸液液面高低的情況及時清理。

二、事故概述

1、事故發生單位：九江恒生公司。

2、事故發生地點：九江恒生公司短絲部紡煉車間。

3、事故發生時間：2016年10月22日2時6分許。

4、事故類別：中毒。

5、事故傷亡情況：一人死亡。死者：廖先旺，男，52歲，江西省九江市濂溪區人，普工。

6、直接經濟損失：約90萬元。

三、事故發生經過、救援和報告情況

（一）事故發生經過

2016年3月至10月，由于市場行情原因，九江恒生公司短絲部紡煉車間絲束生產線一直處于停機狀態。下半年行情逐漸轉好，應市場需求，在10月11日召開的公司高管擴大會議上，經研究并通過了絲束生產線開機決定，從長絲部和短絲部主線生產線各抽調?4名熟練紡絲工補充到該絲束生產線（原長絲部：任朝華、楊彬、汪遠旺、汪榮志，原短絲部主線：廖先旺、胡合林、錢升、汪玉新）。短絲部的紡煉車間著手安排人員檢修設備。經過設施檢修保養和維護，10月16日絲束生產線聯動試運行，經過試運行，設備和儀表等設施正常。10月17日，短絲部就絲束生產線開機事宜召集原液、紡練、酸站、冷空、儀表、電氣等相關車間管理人員開會，研究并制定了《短絲部小線（絲束生產線）開機方案》。10月21日早上9時，副總經理胡宏偉組織召生產調度會，聽取短絲部經理張志棟關于絲束生產線恢復生產準備工作情況的匯報：“絲束生產線設備設施、電氣、儀表等維護保養、設備設施聯動試運行等情況正常”。胡宏偉安排絲束生產線于下午開始恢復生產。隨后，紡煉車間主任潘龍佩組織絲束生產線全體人員召開恢復生產工作會議：“對輪班人員進行了安排，對勞動紀律、安全工作提出了要求”。下午15點30分開始進行生產前的準備工作，17點30分準備工作完畢，正式開機生產。開機后不久，原液車間粘膠泵存在故障（供膠不足），絲束生產線于21點左右停機，待原液車間故障排除后，于23點左右繼續開機生產。23點30分，晚班絲束生產線負責人廖先旺和絲束工任朝華接班后，廖先旺對紡絲機噴頭和酸浴情況進行動態觀察，任朝華在紡絲機旁看輥，約凌晨1點左右，噴頭吐絲不暢，工段長歐陽柳安排任朝華上機臺幫助廖先旺更換噴頭，約1點30分左右，紡絲機噴頭更換完畢，任朝華下機臺回到原處繼續看輥。約凌晨2點左右，車間值班長（跟班倒作業）潘龍順來到絲束生產線現場，由于未見到廖先旺就詢問任朝華是否看見廖先旺，任朝華回答說：“剛才在機臺上看見了，現在沒有看見。”隨后潘龍順去三樓的主線生產線尋找廖先旺，也沒找到，于是叫主線紡絲班班長鐘祥梅下來一起幫忙尋找廖先旺，這時工段長歐陽柳到現場巡查，歐陽柳走到機臺巷道，發現廖先旺倒在巷道里，頭朝東、腳朝西、臉朝下，立即呼叫潘龍順趕到現場。經現場勘查，回酸池蓋板被打開，部分膠塊散落在機臺上。

（二）救援和報告情況

潘龍順叫上鐘祥梅一起到現場，隨同在現場的歐陽柳、任朝華一起把廖先旺抬到休息室通風處，鐘祥梅撥打120急救電話，同時歐陽柳向車間領導和公司領導報告，120急救車于2點40分左右到達現場進行搶救，因搶救無效，于3點30分當場宣布死亡。

事故發生后，10月22日3點35分，九江恒生公司向濂溪區安監局報告了事故情況。濂溪區安監局及時向市安監局報告了事故情況。

（三）善后工作情況

九江恒生公司于2016年10月23日與死者廖先旺母親、配偶、兒子、女兒（母親：王柳瑛，配偶：琚立芳，兒子：廖玉山，女兒：廖蘭枝）簽訂了賠償協議書。

四、事故原因

（一）直接原因

廖先旺違反《紡絲工安全操作規程》（第三條規定：清理回酸池過濾網時，必須戴好防毒面具，并且必須有兩人在場）。其作為該班負責人，在既沒有監護人監護、也未按規定佩戴必要的防護用品的情況下，清理回酸池過濾網上的膠塊時，吸入硫化氫導致中毒，是事故發生的直接原因。

（二）主要原因

未完全反應的粘膠塊和酸液一同進入回酸管流向回酸池，膠塊被過濾網擋住，被封蓋的回酸池中膠塊繼續與硫酸發生反應，生成的硫化氫氣體部分在回酸池中積聚，但公司在回酸槽未設置排風系統對廢氣排放或回收，安全技術防范措施缺失，導致回酸池聚積的硫化氫氣體得不到完全排放和回收，是事故發生的主要原因。

（三）間接原因

九江恒生公司雖然制定了安全生產規章制度，但不夠完善和健全，安全生產主體責任落實不到位：

1、九江恒生公司安全管理機構設置不符合《安全生產法》的要求。事故發生前，九江恒生公司安全管理部門環安中心為生產部的內設機構，不能有效地對全公司進行全方位的安全管理。公司從討論絲束生產線小線開機方案到絲束生產線正式開機生產時，環安中心分管安全的負責人和具體工作人員都毫不知情。既反映了該公司高層對安全生產工作的不重視，重生產，輕安全；也反映了該公司安全管理工作與生產工作的脫節。

2、九江恒生公司危險因素管控不到位。雖然九江恒生公司制定了安全風險管理制度，但是公司未按規定對崗位存在的危險因素進行風險辨識，致使操作人員對本崗存在的安全風險認識不到位，缺乏對存在的危害操作進行有效的防范。尤其是對回酸池中的有毒有害氣體未采取有效的技術措施進行排放和回收，風險管控措施缺失。

3、九江恒生公司隱患排查和日常管理混亂。公司雖然制訂了隱患排查治理制度，但未能有效地、全方位開展隱患排查治理，導致生產崗位安全隱患普遍存在；平時對員工的日常作業行為缺乏有效監管，對發生的違章作業行為，未能進行有效的安全管理，導致“三違”現象較為突出。2015年2月3日至2016年10月22日發生了17起員工傷害事故,死者在2015年8月4日11時清理回酸池過濾網上凝結的膠塊過程中已發生過中毒事故，住院三個月。公司未采取有效措施，加強事故預防管理。

4、九江恒生公司安全培訓教育流于形式。雖然按照企業員工“三級”安全教育的要求，安排了員工安全培訓教育，但是未根據公司、車間、班組的特點制定培訓內容，未教育員工如何識別本崗位存在的危險因素，也未對培訓內容進行考核。

5、九江恒生公司防護用品管理制度不健全、不落實。在公司制定的《勞動防護用品管理制度》中，既未對防毒面具等防護用品的發放、使用作明確的規定，也未對防毒面具等防護用品維護、更換作出要求；在2016年勞保用品發放領用登記表中，2016年10月25日之前未發放過防毒面具及活性碳。公司在員工穿戴勞動防護用品管理上存在督促落實不到位的現象，導致作業人員不按規定佩戴防護用品違規作業習以為常。

五、事故性質

綜上所述，事故調查組認為“10.22”中毒事故是一起一般生產安全責任事故。

六、對事故責任人員和責任單位的處理建議

依據調查事實，對事故責任作出如下劃分并提出相應的處理建議：

（一）對事故責任人員的處理建議

1、廖先旺，男，52歲，九江恒生公司短絲部紡煉車間絲束生產線晚班負責人，自我防護意識淡薄，不能正確辨識作業崗位存在的危險因素，違反《紡絲工安全操作規程》，在沒有監護人在場、且未按規定佩戴安全防護用品的情況下，私自清理回酸池過濾網上凝結的膠塊時，吸入過量有毒有害氣體，導致事故的發生。鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

2、潘龍順，男，53歲，九江恒生公司短絲部紡煉車間值班長。在交接班過程中，對絲束生產線存在的風險認識不足，導致班前安全教育不到位、安全交底不詳，致使事故的發生，對事故的發生負有直接管理責任，建議九江恒生公司按照公司獎懲制度予以處理。

3、歐陽柳，男，53歲，九江恒生公司短絲部紡煉車間工段長。安全意識淡薄，對清理回酸池過濾網上凝結的膠塊存在的危險認識不足，在短絲小線開機復產時對操作人員安全交底不徹底，對日常違章操作缺乏嚴格管理。對廖先旺以前違反操作規程的行為未及時教育本工段人員汲取教訓，致使再次違章作業，導致事故發生，對事故的發生負有管理責任，建議九江恒生公司按照公司獎懲制度予以處理。

4、潘龍佩，男，40歲，九江恒生公司短絲部紡煉車間主任。日常反“三違”管理不到位、對隱患排查治理制度落實不到位、在絲束生產線開機復產工作安排會上安全交底不徹底。對事故的發生負有管理責任，建議九江恒生公司按照公司獎懲制度予以處理。

5、張志棟，男，47歲，九江恒生公司短絲部經理。作為短絲部第一責任人，對自身所承擔的安全生產職責掌握不清，在絲束生產線開機復產前，未對重組的操作人員進行專門的安全教育培訓，對事故的發生承擔管理責任，建議九江恒生公司按照公司獎懲制度予以處理。

6、胡宏偉，男，47歲，九江恒生公司生產副總，分管安全生產。按照該公司安全生產責任制規定，全面主持公司安全生產工作，對公司安全生產負主要責任。該事事故中，落實安全生產事故隱患排查治理不到位，督促落實安全教育培訓不到位，履行安全生產管理職責不力，對事故的發生負有主要領導責任，建議九江恒生公司按照公司獎懲制度予以處理。

7、鄭軍平，男，38歲，董事長，經法人代表石俊偉授權負責公司的生產、經營、安全管理等一切事務，是公司的安全生產第一責任人。對公司存在安全生產責任制不落實、管理人員履職不力，安全教育培訓制度不落實、針對性不強，隱患排查治理及作業現場的安全管理失察、不能正確辨識作業崗位存在的危險因素等問題，負有第一責任人的責任，建議由九江市安全生產監督管理局依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定處以罰款。

（二）對事故責任單位的處理建議

九江恒生公司未認真落實安全生產責任制，安全生產教育培訓流于形式、生產現場“三違”現象普遍、事故隱患排查治理制度都未有效落實，作業現場風險管控不到位，造成了“10.22”事故的發生，是事故的主體責任單位，建議由九江市安全生產監督管理局按照《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定處以罰款。

七、事故防范和整改措施建議

九江恒生公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，全面落實安全生產主體責任，加強安全生產管理工作，杜絕事故的再次發生。

1、進一步建立健全安全生產責任制，完善安全生產管理制度。認真厘清公司各部門和各級管理人員的安全生產職責，強化管理人員的安全責任意識，確保安全責任縱向到底、橫向到邊，預防安全事故發生。

2、強化安全生產日常管理和隱患排查治理。公司各級管理人員加強對員工日常生產作業行為的安全管理，認真開展隱患排查治理工作，強化對作業現場的安全監管，及時發現和消除作業現場物的不安全狀態、人的不安全行為。

3、加強安全生產培訓和考核，增強從業人員的安全意識。要根據本公司、車間、班組作業特點，認真制定安全教育培訓計劃，并有效地組織實施，尤其是針對文化水平低、年紀偏大的員工，更要強化安全操作規定的學習和培訓，確保安全教育培訓不流于形式。開展安全警示教育，用身邊血的教訓教育員工，增強作業人員的安全防護意識。

4、開展崗位安全風險管理，落實風險管控責任。結合實際情況，對公司各生產工藝、設備設施、作業環境、人員行為、作業崗位進行風險辨識、評估、分級、管控，并按照風險分級、分類的管理責任，逐一落實到車間、班組和崗位。

5、加強對重大危險源的安全管理，健全預警應急機制。按照重大危險源的安全管理規定完善監控監測措施，加強現場管理；建立健全應急救援體系，不定期地組織員工進行綜合演練和專項演練,?對暴露出的問題及時修訂和完善應急預案，提高應急預案演練的可操作性和實用性。

6、完善并落實防護用品管理制度。依法為從業人員提供符合國家標準和行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。進一步完善勞動防護用品的采購、使用和管理制度，制定并落實防護服品的采購、發放計劃，落實對防護用品佩戴使用的監督和處罰措施。

7、濂溪區政府在安全生產檢查中要加強對企業安全生產日常重點工作的檢查，特別是隱患排查治理、風險管控，企業內部對事故的調查處理等工作內容的檢查。及時發現和糾正企業在安全生產管理中存在的問題，督促企業落實主體責任。