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龍崗寶龍深圳市華日富士電梯工程有限公司“12·31”一般其他傷害死亡事故調查報告

文檔來源：深圳市應急管理局		更新日期： 2026年04月25日	點擊數：
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龍崗寶龍深圳市華日富士電梯工程有限公司
“12·31”一般其他傷害死亡事故調查報告
2024 年12 月31 日10 時40 分許，龍崗區寶龍街道思達儀
表工業園1 棟B 通道2 號貨梯在維保過程中發生一起一般其他傷
害事故，造成1 人死亡，直接經濟損失待統計。
事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國
務院令493 號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》
（2021 年修訂版）的有關規定，龍崗區政府委托區應急管理局
牽頭，成立了由市市場監督管理局龍崗監管局、區總工會、龍崗
公安分局、寶龍街道辦組成的事故調查組，并邀請區紀委監委介
入，組長由區應急管理局局長黃權擔任，副組長由區應急管理局
副局長趙恒擔任。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實
事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證，查清了
事故發生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，
認定了事故性質，對有關責任單位、人員提出了處理建議，針對
事故原因提出了事故防范措施建議。經調查認定，龍崗寶龍深圳
市華日富士電梯工程有限公司“12·31”一般其他傷害死亡事故
是一起因深圳市華日富士電梯工程有限公司安全生產主體責任
2
不落實，安全管理不到位，楊某豹違章冒險作業造成的生產安全
責任事故1。
一、基本情況
（一）合同情況
深圳市思達儀表有限公司與深圳市華日富士電梯工程有限
公司簽訂《電梯全包維修保養合同》，雙方合同約定保養6 臺電
梯，包括1 棟A 通道2 臺貨梯，1 棟B 通道2 臺貨梯，以及辦公
樓2 臺客梯，維保服務期限：2024 年11 月1 日至2025 年10 月
31 日，每月計取服務費：4800 元，深圳市華日富士電梯工程有
限公司按照規定完成電梯半月、季度、半年、年度維保項目，并
做好維護保養記錄，本合同為全包價，電梯的維修費、更換電梯
配件費用全包，雙方合同中約定了各自的安全管理職責。
（二）事故相關單位及人員基本情況
1.深圳市華日富士電梯工程有限公司成立于2012 年1 月30
日；為有限責任公司；法定代表人：蔡某華；統一社會信用代碼：
914***92U；注冊地址：深圳市龍崗區龍城街道盛平社區龍城大
道138 號歐意軒花園B 棟102；經營范圍：一般經營項目是：電
梯、自動扶梯、起重設備、電梯空調、電梯裝飾材料、機電設備
及零配件的購銷、安裝、維修等。具有《中華人民共和國特種設
備生產許可證》（證書編號：TS3344756-2028），許可項目：電
［1］《生產安全事故報告和調查處理條例》第三條：根據生產安全事故（以下簡稱事故）造成的人員傷亡或直接
經濟損失，事故一般分為以下等級：（四）一般事故，是指造成3 人以下死亡，或者10 人以下重傷，或者1000
萬元以下直接經濟損失的事故。
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梯安裝（含修理），有效期至2028 年7 月20 日。
2.深圳市思達儀表有限公司成立于1993 年2 月13 日；為有
限責任公司；法定代表人：吳某林；統一社會信用代碼：
914***42E；注冊地址：深圳市龍崗區寶龍街道寶龍社區寶龍二
路4 號思達工業園辦公樓101、3 樓、4 樓、5 樓及廠房101、302、
502、2 樓、4 樓；經營范圍：儀器儀表制造；儀器儀表銷售；電
工儀器儀表制造；電工儀器儀表銷售等。
3.蔡某華，男，54 歲，漢族，江西南昌人，身份證號碼：
360***531，深圳市華日富士電梯工程有限公司法定代表人、主
要負責人，負責公司的全面管理工作。
4.呂某利，男，52 歲，漢族，甘肅康平人，身份證號碼：
622***451，思達儀表工業園電梯管理員，取得了《特種設備安
全管理》特種設備作業人員證書。
二、事故發生經過
2024 年12 月31 日9 時30 分許，深圳市華日富士電梯工程
有限公司電梯維保工楊某豹和魏某良，按照合同約定到達思達儀
表工業園1 棟B 通道2 號貨梯（以下簡稱2 號貨梯）開展貨梯半
月檢查維保作業。楊某豹使用可折疊式安全圍欄放置于2 號貨梯
門口后，楊某豹和魏某良開始對2 號貨梯進行檢查，機房檢查完
畢后，楊某豹和魏某良乘坐貨梯下行至1 樓過程中，發現2 號貨
梯1 樓貨梯層門有異響，經二人商定后，由魏某良在2 號貨梯轎
廂內，楊某豹從2 樓進入2 號貨梯轎廂頂操控貨梯的方式，對2
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號貨梯層門進行檢查。
10 時38 分許，楊某豹和魏某良乘坐2 號貨梯上行至2 樓，
楊某豹走出2 號貨梯站在層門口，魏某良看見2 號貨梯內層樓顯
示屏上行箭頭亮起，便乘坐2 號貨梯上行至5 樓，到達5 樓后魏
某良發現無人乘坐2 號貨梯，就按下1 樓和2 樓按鍵乘坐貨梯返
回2 樓。到達2 樓后2 號貨梯層門打開，魏某良和站在2 號貨梯
層門口的楊某豹說“我下到1 樓”，在2 號貨梯下行1 樓行程中，
楊某豹在2 樓使用電梯三角鑰匙打開2 號貨梯層門，2 號貨梯停
止下行。10 時39 分許，楊某豹站在2 號貨梯層門口位置，身體
探入貨梯井道，一只腳頂住2 號貨梯層門防止層門關閉。
10 時40 分許，楊某豹身體失穩摔倒至轎廂頂防護欄上，失
去阻礙物（楊某豹的腳）的貨梯層門關閉，2 號貨梯自動向上尋
址運行執行自動平層功能（以5 樓為基準平層）。魏某良在2 號
貨梯轎廂內聽到異響后，呼叫楊某豹無呼應，2 號貨梯上行至5
樓停止運行，魏某良從貨梯內跑出到1 樓，使用電梯三角鑰匙打
開2 號貨梯層門發現楊某豹躺在貨梯井道底坑內。
三、事故應急處置及評估情況
（一）相關企業信息報告、應急響應、現場應急處置及評估
情況
事故發生后，魏某良按下2 號貨梯安全開關后，下到貨梯井
道底坑查看情況，并且第一時間撥打了120 急救電話，同時將事
故情況上報公司負責人。120 到場后立即對楊某豹進行搶救，楊
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某豹經搶救無效宣布死亡。
綜上，該起事故發生后，發現人員撥打了120 急救電話，并
將事故及時報告。應急救援過程中，應急處置、信息報告及時，
應急處置恰當，未出現相關企業和工作人員遲報、謊報、瞞報事
故情形，也未發生救援不及時，破壞事故現場等行為。
（二）相關政府部門應急處置及評估情況
接到事故報告后，市市場監督管理局、區應急管理局、市市
場監督管理局龍崗監管局、寶龍街道辦事處、寶龍派出所等相關
職能部門的有關人員先后到達事故現場開展調查處理，啟動事故
應急預案，各部門責成相關涉事單位積極進行醫療救治，妥善處
理事故善后事宜，配合政府開展事故調查，并在第一時間將該起
事故上報至區總值班室和市應急管理局。
綜上，該起事故發生后，政府相關職能部門接到事故報告后
應急響應迅速，響應程序正確，信息報送及時。
（三）善后處置情況
事故發生后，涉事相關單位安排人員負責死者善后工作，安
撫家屬情緒。2025 年1 月22 日，各方簽訂《人民調解協議書》，
善后工作已妥善處置。
四、事故造成人員傷亡及經濟損失情況
（一）事故造成的人員傷亡
事故造成1 人死亡，楊某豹，男，43 歲，漢族，湖北老河
口人，身份證號碼：420***578，深圳市華日富士電梯工程有限
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公司電梯維修工。
（二）事故造成的直接經濟損失
2025 年1 月22 日，深圳市華日富士電梯工程有限公司支付
人道主義補助金23.5 萬元人民幣，工亡補助金、喪葬補助金、
供養親屬撫恤金企業正在申請辦理中。
五、調查情況
（一）涉事貨梯情況
涉事貨梯為5 層5 站曳引驅動載貨電梯，品牌為杭州西子奧
的斯，額定載重量為2000kg，設備代碼：301***929，出廠日期：
2004 年4 月30 日，取得了《電梯定期檢驗報告》，檢驗結論：
合格。
貨梯轎廂分為轎架和轎廂體兩部分，轎廂體由轎廂底、轎廂
壁、轎廂頂、轎廂門組成，轎廂頂設置有檢修盒。
貨梯層門設有緊急開鎖裝置，用于緊急救援或檢修時通過三
角鑰匙手動打開貨梯層門。當三角鑰匙插入并轉動時，會觸發貨
梯控制系統中的門鎖安全控制電路斷開，貨梯自動停止運行。
（二）貨梯檢修控制裝置情況
貨梯檢修控制裝置分設在機房、轎廂頂兩處位置。其中轎廂
頂控制箱上設置急停開關、通斷開關、檢修開關、上行開關、下
行開關等操作按鈕，其中急停開關控制貨梯立即停止運行；檢修
開關用于貨梯正常工作與檢修狀態之間的切換，置于檢修狀態
后，所有樓層呼梯功能取消，禁止乘客使用；上行開關和下行開
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關便于操作人員控制貨梯慢上和慢下，方便檢維修。
（三）進入貨梯轎廂頂操作規程
貨梯轎廂頂部停靠至維保人員易于觸及急停開關或是檢修
按鈕位置，維保人員按下急停開關或是檢修按鈕后上到轎廂頂
部，在防護欄內操控貨梯。
（四）現場勘查情況
1.事發位置情況
事發位置位于貨梯井道內2 號貨梯轎廂頂，2 號貨梯停至1
樓與2 樓之間位置，導軌支架與層門側井道壁距離約0.65m，轎
頂右側邊緣與對應井道壁距離約0.65m，1-2 樓凈層高約5.20m。
2.貨梯轎廂頂情況
2 號貨梯轎廂頂部設置防護欄，防護欄高度約1.1m，控制箱
設置有照明，轎頂檢修開關處于正常狀態，未置于檢修狀態，轎
頂急停開關處于正常狀態。
貨梯轎頂右側護欄向內彎折，轎頂右側邊緣變形，右側轎壁
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和斜拉桿被擠壓變形，轎廂右側地坎斷裂。
3.井道貨梯導軌情況
井道內從2 樓至3 樓對應有三檔導軌支架，第一檔導軌支架
低于2 樓地面約0.21m，支架上有人為觸碰痕跡和血跡，第二檔
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導軌支架上有血跡，第三檔導軌支架與2 樓地面垂直距離約為
3.81m，支架傾斜且有較多血跡。3 樓以上導軌支架未見異常；
貨梯轎頂門頭最外沿與井道壁護網水平間距約0.11m。
4.涉事貨梯檢查情況
2 號貨梯未發現運行功能異常，機房內電梯制動器、曳引鋼
絲繩未見異常，控制柜內接線端子排未見短接線。
（五）貨梯運行速率計算
經測量，事發時貨梯所處位置與5 樓地面的垂直距離大約為
12 米，根據事發時監控視頻記錄貨梯從2 樓關門到運行到5 樓
開門歷時20 秒，可測算出當時貨梯的運行速度約為0.65m/s。
（六）監控視頻情況
2024 年12 月31 日10 時38 分04 秒許，2 號貨梯到達2 樓，
楊某豹走出2 號貨梯轎廂；10 時39 分，楊某豹在2 樓層門口和
轎廂內的維保人員魏某良簡單交流后，貨梯由2 樓向1 樓正常運
行；10 時39 分40 秒，楊某豹在2 號貨梯從2 樓向1 樓運行過
程中，楊某豹在2 樓使用電梯三角鑰匙打開2 號貨梯層門，站在
2 樓2 號貨梯層門口位置將身體探入貨梯井道內，監控畫面顯示
井道內無照明，監控畫面中未見貨梯轎廂頂部防護欄；10 時40
分08 秒許，楊某豹在2 樓2 號貨梯層門口身體失穩后從監控畫
面消失；10 時40 分17 秒2 樓2 號貨梯層門自動關閉；10 時40
分37 秒，2 號貨梯到達5 樓平層后開門，魏某良在轎廂內通過
轎廂地坎和層門地坎的空隙向井道內張望和呼喊楊某豹未能得
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到回應，魏某良跑下樓梯；10 時41 分47 秒，魏某良跑到1 樓；
10 時41 分58 秒，魏某良使用三角鑰匙打開1 樓2 號貨梯層門
跳入貨梯井道底坑內查看事故情況。
（七）技術勘驗情況
2025 年2 月26 日，深圳市特檢院出具現場勘驗報告。經模
擬試驗，該設備在正常運行時，人為用三角鑰匙打開2 樓層門鎖，
門鎖回路斷開后立即停止運行，隨后如果門鎖回路重新接通電梯
直接以正常運行速度向上運行尋址復位至5 樓（頂層）。技術勘
驗結論：涉事電梯運行功能未發現異常，楊某豹（死者）在進入
轎頂的過程中，未能將轎頂檢修開關置于檢修狀態和未打下轎頂
急停開關，層門關閉后隨正常尋址運行的轎廂上行至3 樓，與導
軌支架發生碰撞，從導軌、轎壁和井道壁之間的空隙墜入底坑，
是該起事故的直接原因。
（八）特種設備檢修人員持證情況
楊某豹和魏某良均取得了《中華人民共和國特種設備安全管
理和作業人員電子證書》，作業項目：電梯修理。
（九）安全教育培訓情況
深圳市華日富士電梯工程有限公司組織楊某豹和魏某良進
行三級安全教育培訓，未建立安全生產教育和培訓檔案，未對培
訓人員進行安全教育培訓考核。
（十）天氣情況
事發時間為2024 年12 月31 日，天氣晴，天氣情況對事故
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發生無影響。
（十一）司法鑒定情況
2025 年1 月13 日，死者家屬委托廣東正航司法鑒定中心對
楊某豹死亡原因進行鑒定。2025 年2 月28 日，廣東正航司法鑒
定中心出具《司法鑒定意見書》，法醫病理學診斷：1.多發肋骨
骨折、心包破裂；2.左心房破裂，心肌挫傷；3.肺、肝、脾裂創；
4.頭面部多發軟組織挫傷、裂創，上唇全層裂創；5.面顱骨多發
骨折，顱底骨折（顱前中窩）；6.腦挫傷（右海馬區、右丘腦）；
左肱骨骨折、右肘關節骨折脫位。鑒定意見：被鑒定人楊某豹符
合外力作用造成心臟破裂、心肌挫傷致急性心功能障礙死亡。
六、事發時情況分析
2 號貨梯2 樓電梯層門打開時，未見轎廂頂設置的防護欄，
可以判斷出2 號貨梯轎廂頂低于2 樓電梯層門口的位置，該位置
不便于楊某豹將轎廂頂檢修開關置于檢修狀態或按下轎廂頂急
停開關，楊某豹在用腳阻擋2 號貨梯層門關閉防止貨梯運行，身
體探出準備抓住貨梯軌道支架下到轎廂頂過程中，身體失穩摔倒
被卡在轎廂頂部護欄和貨梯軌道支架縫隙處，失去阻礙物（楊某
豹的腳）的2 號貨梯層門關閉向上運行執行自動平層功能（以此
判斷楊某豹未將轎廂頂檢修開關置于檢修狀態或按下轎廂頂急
停開關），在2 號貨梯上行過程中，楊某豹被2 號貨梯拖拽一起
上行，身體不斷撞擊刮碰2-3 層的貨梯軌道支架（2 個支架）后，
從導軌、轎壁和井道壁之間的縫隙中墜落至貨梯井道底坑。
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七、事故相關單位安全管理情況
（一）深圳市華日富士電梯工程有限公司存在的安全管理情
況
深圳市華日富士電梯工程有限公司未建立健全本單位的安
全生產責任制，安全生產規章制度和電梯修理安全操作規程不完
善；安全教育培訓流于形式，電梯維保人員不遵守安全操作規程；
未建立安全風險分級管控制度，未制定相應的風險管控措施。
（二）深圳市思達儀表有限公司存在的安全管理情況
深圳市思達儀表有限公司未建立外來人員管理制度，對電梯
維保單位深圳市華日富士電梯工程有限公司的安全生產工作統
一協調、管理不力，維保人員到場維保貨梯無人管理。
八、事故原因及性質
（一）直接原因
1.楊某豹使用三角鑰匙打開2 號貨梯層門，貨梯轎廂未停靠
至安全位置（維保人員易于觸及急停開關或是檢修按鈕位置），
未及時將轎頂檢修開關置于檢修狀態或未按下轎頂急停開關，冒
險上到貨梯轎廂頂時摔倒。
2.楊某豹發現2 號貨梯轎廂未停靠至安全位置后，未及時調
整2 號貨梯轎廂至安全位置。
3.楊某豹未采取可靠的防范措施防止2 號貨梯層門關閉后
貨梯運行，導致2 號貨梯層門關閉后被拖拽上行。
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（二）間接原因
1.深圳市華日富士電梯工程有限公司未建立健全本單位的
安全生產責任制；安全生產規章制度和電梯修理安全操作規程不
完善；安全教育培訓流于形式，未對維保人員進行安全教育培訓
考核；未建立安全風險分級管控制度，未制定相應的風險管控措
施。
2.深圳市思達儀表有限公司對電梯維保單位深圳市華日富
士電梯工程有限公司的安全生產工作統一協調、管理不力，維保
人員到場維保貨梯無人檢查管理。
（三）事故性質
經調查認定，龍崗寶龍深圳市華日富士電梯工程有限公司
“12·31”一般其他傷害死亡事故是一起因深圳市華日富士電梯
工程有限公司安全生產主體責任不落實，安全管理不到位，楊某
豹違章冒險作業而導致的生產安全責任事故。
九、事故責任分析及處理意見
根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認
定和追究提出如下意見：
（一）因在事故中死亡免于追究責任人員
楊某豹維保2 號貨梯時，違章上到未停靠至安全位置的貨梯
轎廂頂時摔倒，未能及時將轎廂頂檢修開關置于檢修狀態或未按
下轎頂急停開關，并且未采取可靠的防范措施防止2 號貨梯層門
關閉導致事故發生，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中
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死亡，建議免于追究其責任。
（二）對事故責任單位的處理建議
1.深圳市華日富士電梯工程有限公司未建立健全本單位的
安全生產責任制；安全生產規章制度和電梯修理安全操作規程不
完善；安全教育培訓流于形式，未對維保人員進行安全教育培訓
考核；未建立安全風險分級管控制度，未制定相應的風險管控措
施，對事故發生負有責任。建議由市市場監督管理局龍崗監管局
依據相關法律法規對其進行處罰。
2.深圳市思達儀表有限公司對電梯維保單位深圳市華日富
士電梯工程有限公司的安全生產工作統一協調、管理不力，維保
人員到場維保貨梯無人檢查管理，其行為違反了《中華人民共和
國安全生產法》第四十九條第二款的規定2。建議由龍崗區應急
管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款
之規定對其進行處罰3。
（三）對事故責任人員的處理建議
1.深圳市華日富士電梯工程有限公司主要負責人蔡某華未
依法履行安全管理職責，未建立健全本單位全員安全生產責任
制；安全生產規章制度和電梯修理安全操作規程不完善；未組織
［2］《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款：生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產
經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安
全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發
現安全問題的，應當及時督促整改。
［3］《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款：生產經營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安
全生產管理協議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產管理職責，或者未對承包單位、承租單位的
安全生產統一協調、管理的，責令限期改正，處五萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人
員處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓。
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制定本單位安全生產教育和培訓計劃；督促、檢查本項目的安全
生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有
責任。建議由市市場監督管理局龍崗監管局依據相關法律法規對
其進行處罰。
2.深圳市思達儀表有限公司電梯管理員呂某利未對貨梯維
保人員進行檢查管理。建議由龍崗區應急管理局依據《中華人民
共和國安全生產法》第一百零三條第二款之規定對其進行處罰。
十、監管部門履職情況
（一）市市場監督管理局龍崗監管局
1.對涉事貨梯使用單位的監管履職情況
根據近三年市市場監管局下發的特種設備常規監督檢查計
劃，深圳市思達儀表有限公司未被列入2022 年、2023 年、2024
年年度監督檢查計劃。經查詢業務系統，無該處電梯相關投訴舉
報記錄。
2024 年9 月6 日，龍崗監管局寶龍所召開工業園區及企業
廠區特種設備安全警示會，通知該公司安全管理員“呂某利”參
會或安排工作人員參會，簽到記錄表顯示該公司未按時參會。
2024 年10 月9 日，龍崗監管局執法人員對思達工業園的電
梯使用情況進行檢查，現場檢查發現登記使用單位深圳市思達儀
表有限公司未嚴格落實“日管控、周排查、月調度”的工作機制，
執法人員根據《市場監管總局令第74 號》第八十四條第二款對
其發出《特種設備安全監察指令書》（深市監龍特令〔2024〕
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0000773 號），該公司作出整改并提交了佐證材料。同時，調取
了該電梯2024 年10 月6 日的維保監控錄像，發現深圳市港隆電
梯有限公司（原電梯維保單位）實施維保時，只安排了一名作業
人員。龍崗監管局根據《廣東省電梯使用安全條例》第三十七條
對維保單位深圳市港隆電梯有限公司進行立案調查，于2024 年
11 月21 日發出《行政處罰決定書》（深市監龍處罰〔2024〕寶
龍102 號），責令當事人立即改正違法行為，沒收違法所得425
元，罰款10000 元。當事人已繳納上述處罰款項，該案已結案。
2.對涉事貨梯維保單位監管履職情況
根據近三年市市場監管局下發的特種設備常規監督檢查計
劃，該公司未被列入2022 年、2023 年、2024 年年度監督檢查計
劃。經查詢業務系統，無該公司被投訴、舉報、信訪的記錄。
2022 年3 月，該公司因在市市場監管局維保質量監督抽查
中被判定為不合格，被龍崗監管局依據《深圳經濟特區特種設備
安全條例》第五十條的規定，處以2 萬元罰款；2022 年9 月，
該公司因在市市場監管局電梯安裝改造修理單位監督抽查中被
判定為不合格，被龍崗監管局依據《深圳經濟特區特種設備安全
條例》第五十八條規定，處以2 萬元罰款。
2024 年7 月，省市場監管局派出專家組對該公司資源條件、
質量保證體系運行情況、技術能力等事項開展全面評審，通過審
查后為其換發了《特種設備生產許可證》， 編號為
TS3344756-2028。
17
2022 年6 月至2024 年12 月，龍崗監管局召開警示會議、
宣貫會、告誡會等5 次教育培訓會議，華日富士公司均派出“蔡
小敏”簽到參會。
經調查，針對此起事故，未發現市市場監督管理局龍崗監管
局履職相關問題。
（二）寶龍街道辦履職情況
依據《關于印發＜深圳市安全監管局關于全面實施安全生產
網格化監管的意見＞等文件的通知》（深安監管〔2017〕413
號）和《龍崗區安委辦關于實施＜龍崗區安全生產網格化管理暫
行辦法＞的意見》（深龍安辦〔2020〕39 號）等相關網格化管
理文件的規定，深圳市思達儀表有限公司納入LG-10-002 網格巡
查管理，評定為黃色企業，LG-10-002 網格配備網格員2 名，巡
查頻率為半年一次，2024 年共巡查4 次，發現安全生產隱患17
條，均已整改完畢。
經調查，針對此起事故，未發現寶龍街道辦履職相關問題。
十一、事故教訓
此次事故的發生，暴露出以下幾個方面的問題：
一是深圳市華日富士電梯工程有限公司安全管理體系不健
全，安全管理制度和操作規程不完善，同時安全管理制度和操作
規程形同虛設，安全管理走過場。
二是深圳市華日富士電梯工程有限公司安全管理責任懸空，
對“一崗雙責”重要性認識不足，未建立安全生產責任制。安全
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生產責任制是企業安全管理的核心，企業制定的安全管理制度和
操作規程通過責任制去落實執行，貨梯維保作業現場維保人員未
落實“一崗雙責”職責違章冒險作業，企業管理人員安全責任鏈
條缺失，對日常安全管理工作不重視，日常維保作業的安全風險
評估缺失，危險因素辨識不足，作業現場缺乏檢查指導，違章冒
險作業無人管理。
三是深圳市思達儀表有限公司安全生產法制意識薄弱，流程
執行不嚴，未履行統一協調、管理職責，電梯維保項目存在“以
包代管、包而不管”的現象。
十二、事故防范措施建議
（一）深圳市華日富士電梯工程有限公司
深圳市華日富士電梯工程有限公司一要立即組織本單位人
員進行事故警示教育。二要立即全面梳理本單位的安全管理體
系，查缺補漏，堵塞制度漏洞。三要立即根據本單位的生產經營
特點完善安全規章管理制度和操作規程。四要創建安全風險分級
管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，建立風險清單、風險分
析、危險因素管控預防措施。五要正確認識安全教育培訓的重要
性，杜絕培訓形式化，確保受教育人員從思想意識、規章制度、
操作規程、安全技能、承擔責任等方面全方位的受到教育。六要
建立健全全員安全生產責任制，明確責任人員、責任范圍、考核
標準，從根本上消除管理盲區。
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（二）深圳市思達儀表有限公司
深圳市思達儀表有限公司一要摸清外包項目和外來人員底
數，根據底數制定清單，確定外包項目管理責任人員，明確管理
內容與管理邊界，確認管理責任。二要加強動態監督，提前做好
溝通協調工作，便于實現管理目的與效果。三要加強外包項目管
理人員履職情況的檢查和考核，真正的實現外包單位與企業的安
全責任無縫銜接。
（三）市市場監督管理局龍崗監管局
市市場監督管理局龍崗監管局一要立即組織轄區電梯維保
單位和電梯使用單位開展事故警示教育工作。二要加強對華日富
士電梯公司在龍崗區電梯維保項目的監管，對其公司的安全生產
狀況進行全面的檢查，輔導該公司的安全生產條件符合標準要
求。三要開展電梯使用管理及維保行為專項治理行動，加大對電
梯維保人員作業期間未落實現場安全防護等違法行為的查處力
度，嚴格按照特種設備安全法律法規要求，督促特種設備維保單
位和使用單位落實企業安全主體責任，做好特種設備使用管理、
維護保養和應急救援工作，確保特種設備使用及作業安全。
（四）寶龍街道辦
寶龍街道辦一要立即組織轄區企業和工業園區開展事故警
示教育，督促企業切實履行對外包項目和外包人員的管理責任，
壓實轄區企業和工業園區的統一協調、管理責任。二要立即聯合
市場監督管理部門部署轄區內特種設備專項整治行動，該行動要
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覆蓋特種設備的使用單位和維保單位。三要通過聯合整治行動制
定問題清單，按照各自的管理職責實行問題銷號管理。四要通過
此次事故，建立長效聯合檢查和信息共享機制。
十三、事故調查組人員組成（附后）

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