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巢湖皖維金泉實(shí)業(yè)有限公司“5·14”事故調(diào)查報(bào)告

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巢湖皖維金泉實(shí)業(yè)有限公司
“5?14”事故調(diào)查報(bào)告

2020年5月14日10時(shí)許，巢湖皖維金泉實(shí)業(yè)有限公司醋酸鈉生產(chǎn)車間發(fā)生一起員工猝死事件。
根據(jù)合肥市安委會(huì)辦公室《一般事故查處掛牌督通知書》（合安辦督〔2020〕82號(hào)）要求，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《合肥市人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作的通知》（合政辦秘〔2016〕96號(hào)）要求以及巢湖市人民政府授權(quán)，巢湖市成立由市應(yīng)急管理局為組長(zhǎng)單位，市監(jiān)察委、公安局、總工會(huì)和鳳凰山街道辦事處為成員單位的巢湖皖維金泉實(shí)業(yè)有限公司“5?14”事故調(diào)查組。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了相關(guān)處理建議。現(xiàn)報(bào)告如下：  
一、事故基本情況
（一）事故單位基本情況
巢湖皖維金泉實(shí)業(yè)有限公司 。住所：安徽省巢湖市巢維路56號(hào)，法定代表人：王家東，注冊(cè)資本：2000萬(wàn)。 
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事故現(xiàn)場(chǎng)位于巢湖皖維金泉實(shí)業(yè)有限公司的醋酸鈉生產(chǎn)車間,該車間呈倒U型結(jié)構(gòu)，主車間坐東朝西，南北走向，左側(cè)為泵房，右側(cè)為成品存儲(chǔ)區(qū)，U型中心區(qū)為醋酸鈉生產(chǎn)加工區(qū)。該公司員工張?jiān)奇i倒臥在車間大門左側(cè)泵房門口。
事發(fā)當(dāng)天陰轉(zhuǎn)雨，氣溫18~23℃，濕度99%。

圖一?事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

圖二?事故現(xiàn)場(chǎng)圖

（三）車間泵房有關(guān)情況
車間泵房位于離地面約3米的地下室內(nèi)，面積約16.5m2，安裝有一臺(tái)氟塑料離心泵，型號(hào)：THF-65-50-160,電機(jī)功率為5.5KW。該泵的控制柜安裝在泵房上方的地面上，控制柜按鈕離地面約1.5米。正常啟（停）泵操作，均是通過(guò)操作控制柜上的按鈕的方式進(jìn)行，無(wú)需到泵房?jī)?nèi)進(jìn)行操作。
（四）事故車間生產(chǎn)工藝情況及作業(yè)人員組織情況
該車間的生產(chǎn)工藝流程如下：含量20%的醋酸鈉液體（原料）由總廠經(jīng)管道輸送至該車間，首先通過(guò)蒸發(fā)釜對(duì)原料進(jìn)行蒸發(fā)濃縮，繼而通過(guò)冷卻釜進(jìn)行冷卻，再通過(guò)離心機(jī)進(jìn)行甩干，進(jìn)行固液分離，固體成品（即CH3COONa?3H2O）進(jìn)行裝袋包裝，液體成品（含量6%的醋酸鈉液體）通過(guò)管道輸送至車間外的罐內(nèi)儲(chǔ)存。
事發(fā)車間為巢湖皖維金泉實(shí)業(yè)有限公司醋酸鈉 生產(chǎn)車間，當(dāng)天共有四名工人在該車間從事生產(chǎn)工作。具體分工是，杭勝躍、杭勝高操作離心機(jī)，洪蓮從事成品包裝，死者張?jiān)奇i負(fù)責(zé)打泵，即通過(guò)操作安裝在地面上的控制柜按鈕的方式進(jìn)行啟（關(guān)）泵，將分離后、存放在1#、2#醋酸鈉母液池內(nèi)的醋酸鈉液體成品通過(guò)管道輸送至車間外的罐內(nèi)儲(chǔ)存。
當(dāng)日8時(shí)上班，至10時(shí)許事故發(fā)生，因生產(chǎn)進(jìn)度原因，并未啟泵，死者張?jiān)奇i在從事包裝入庫(kù)和裝車作業(yè)，即用小推車將成品包裝物從成品包裝區(qū)運(yùn)送至成品倉(cāng)庫(kù)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
2020年5月14日8時(shí)，巢湖皖維金泉實(shí)業(yè)有限公司醋酸鈉生產(chǎn)車間工人開始上班。車間工人作息時(shí)間為，每日8時(shí)上班，下午6時(shí)下班，中午包括吃飯時(shí)間在內(nèi)共休息2個(gè)小時(shí)。10時(shí)許，工人杭勝躍、杭勝高準(zhǔn)備到成品庫(kù)內(nèi)去喝水，途中發(fā)現(xiàn)工人張?jiān)奇i倒在泵房門口的臺(tái)階上，隨即二人合力將張?jiān)奇i抬至旁邊的平地進(jìn)行施救，并呼救。洪蓮聞?dòng)嵑螅竭_(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并向工段長(zhǎng)范光福報(bào)告。隨后范光福趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮現(xiàn)場(chǎng)工人對(duì)張?jiān)奇i進(jìn)行心肺復(fù)蘇，撥打120救急電話，安排工人去廠門口迎接120急救車。10時(shí)20分許，120急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，將張?jiān)奇i送至安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院急診科進(jìn)行救治。當(dāng)日11時(shí)10分，張?jiān)奇i經(jīng)救治無(wú)效死亡。 
事故發(fā)生后，市公安局、應(yīng)急管理局、鳳凰山街道辦事處主要負(fù)責(zé)人第一時(shí)間赴現(xiàn)場(chǎng)，了解事故原因，協(xié)調(diào)處理善后工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死亡人員情況
張?jiān)奇i，男，44歲，漢族，安徽省巢湖市人，系巢湖皖維金泉實(shí)業(yè)有限公司醋酸鈉生產(chǎn)車間工人。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為143萬(wàn)元。
四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
（一）事故原因分析
1.排除中毒窒息。事發(fā)時(shí)，巢湖皖維金泉實(shí)業(yè)有限公司醋酸鈉生產(chǎn)車間工人杭勝躍、杭勝高第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)死者，并開始施救，兩人均無(wú)中毒表現(xiàn)，且泵房的機(jī)泵處于停機(jī)狀態(tài)。事發(fā)后，市應(yīng)急管理局執(zhí)法人員用測(cè)氧儀和多參數(shù)氣體檢測(cè)報(bào)警器現(xiàn)場(chǎng)對(duì)泵房進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果為：氧含量21%，可燃?xì)怏w濃度為零，硫化氫與一氧化碳濃度為零。
2.排除意外能量釋放造成的肌體創(chuàng)傷。5月14日，巢湖市公安局司法鑒定中心出具《張?jiān)奇i死因情況說(shuō)明》，載明：“全身未見(jiàn)外傷，眼瞼球結(jié)合膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，口鼻腔、外耳道未見(jiàn)異物，雙手及雙前臂未見(jiàn)抵抗傷”，由此排除機(jī)械傷害、高處墜落、觸電等意外能量釋放造成的肌體創(chuàng)傷。
3.死者張?jiān)奇i生前身體情況。2019年12月份，張?jiān)奇i在巢湖巢維醫(yī)院進(jìn)行了職業(yè)健康檢查，醫(yī)院出具的《職業(yè)健康檢查表》表明，張?jiān)奇i患一級(jí)高血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩。5月23日，死者近親屬出具證明，指出張?jiān)奇i生前患有心臟病、高血壓等疾病。
綜上，張?jiān)奇i的猝死符合《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)管理辦法》第六條第三項(xiàng)：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位從業(yè)人員在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程中，突發(fā)疾病非遭受外部能量意外釋放造成的肌體創(chuàng)傷）導(dǎo)致死亡”的規(guī)定。
（二）事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，巢湖皖維金泉實(shí)業(yè)有限公司“5.14”事故是一起非生產(chǎn)安全事故。
五、處理建議
依據(jù)《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（安徽省人民政府令第232號(hào)）第二十二條規(guī)定，“在事故調(diào)查過(guò)程中，經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定不屬于生產(chǎn)安全事故的，由負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的單位提出，經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn)，終止生產(chǎn)安全事故調(diào)查。如需進(jìn)行其他調(diào)查的，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)做好有關(guān)移交工作”的規(guī)定,建議由巢湖市應(yīng)急管理局請(qǐng)示巢湖市人民政府終止事故調(diào)查工作。

巢湖皖維金泉實(shí)業(yè)有限公司
“5.14”事故調(diào)查組   
                           2020年6月20日

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