2025年11月20日13時14分00秒，柳州丹順科技有限公司（地址：柳州市馬廠路1號白露工業園C-15）發生一起機械傷害事故，造成1人重傷[[1]]。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經柳州市柳北區人民政府批準，于11月21日成立了柳州丹順科技有限公司“11·20”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由柳北區委常委、人民政府副區長李春帆任組長，柳北區應急管理局、柳北區工信局、柳州市公安局柳北分局、柳北區總工會、白露街道辦事處為成員單位，并邀請柳北區紀委監委和區人民檢察院及有關專家參與，全面負責事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是”的原則，深入開展各項調查工作。通過調查取證、調閱資料、人員詢問、綜合分析，查明了事故經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了整改和防范措施建議。

調查認定：柳州丹順科技有限公司“11·20”一般機械傷害事故是一起因生產經營單位安全設備不符合國家標準，現場安全生產管理不到位，隱患排查治理不到位而導致的生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生相關單位情況

1.柳州丹順科技有限公司，統一社會信用代碼為91450205MA5L1B0D7M，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人周*丹，實際控制人楊*芳，住所為柳州市馬廠路1號白露工業園C-15。經營范圍為：汽車配件制造技術研發，汽車配件、模具、五金配件、焊合件、鑄件加工、銷售及安裝服務，門面租賃，道路普通貨物運輸。

2.廣西恒桐人力資源有限公司，統一社會信用代碼為91450204MACOW3JP7N，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人陸成明，住所為柳州市柳南區航銀路37號8棟1-8。經營范圍為：一般項目:人力資源服務(不含職業中介活動、勞務派遣服務);勞務服務(不含勞務派遣);特種作業人員安全技術培訓;信息咨詢服務(不含許可類信息咨詢服務);酒店管理;品牌管理;園區管理服務;薪酬管理服務;市場調査(不含涉外調査);標準化服務;包裝服務:個人互聯網直播服務;技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣。許可項目:職業中介活動;建筑勞務分包;互聯網信息服務;勞務派遣服務。

（二）事故相關單位安全管理情況

柳州丹順科技有限公司已建立基礎安全生產管理制度體系，制定并印發《全員安全生產責任制》《安全生產風險分級管控制度》《安全生產檢查及隱患排查治理管理制度》等文件，對員工已開展三級安全教育并留存相關教育培訓記錄；在涉事油壓機作業現場附近張貼《油壓機安全操作規程》，明確設備操作基本要求；執行設備日常管理規定，按要求完成油壓機每日點檢記錄并留存相關臺賬；涉事油壓機已安裝光電保護裝置，在光電保護裝置檢測區域內檢測到人體任何部分進入會立刻讓油壓機停止運行。

（二）事故相關情況

2025年8月，廣西恒桐人力資源有限公司與鄭*勤簽訂勞動合同，隨后將鄭*勤派遣至柳州丹順科技有限公司工作，工作崗位為油壓線操作工。

柳州丹順科技有限公司油壓線共有16臺油壓機，由油壓線班組長覃*慧根據生產安排分配油壓線操作工具體崗位。事發當天，覃*慧安排鄭*勤、譚*江、賴*燕和羅*風一共四人到A11號油壓機工作。

（三）事故現場勘驗情況

事故發生地點位于柳州丹順科技有限公司（柳州市馬廠路1號白露工業園C-15）油壓車間A11號油壓機。油壓機光電保護裝置處于正常狀況，檢測范圍如圖所示（見圖1）。

圖1??事故發生現場情況

油壓車間A11號油壓機在場人員共4人，為鄭*勤、譚*江、賴*燕、羅*風（見圖2、3），鄭*勤和譚*江在同一側，賴*燕和羅*風在另一側。油壓機雙控開關共2個，分別由譚*江和羅*風控制。

圖2 事發監控（油壓線10-11）

圖3 事發監控（油壓線11-12）

（四）事發崗位工藝流程

工序采用流水線作業模式，具體流程為：譚*江、羅*風將待加工料件放入模具，完成第一次沖壓成型；隨后二人對料件調整位置，執行第二次沖壓整形；接著由鄭*勤、賴*燕接手，調整料件位置后開展第三次沖壓，完成沖孔工序；之后二人再次調整料件位置，實施第四次沖壓以完成側沖孔加工；最后由鄭*勤、賴*燕將加工完畢的料件取出并放入指定裝料筐中。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

2025年11月20日13時，鄭*勤、譚*江、賴*燕、羅*風根據班組長覃*慧安排到A11號油壓機工作。13時14分00秒，譚*江、羅*風、賴*燕已完成料件位置調整，離開油壓機工作區域，鄭*勤仍在油壓機機臺內調整料件位置，身體和手還未完全離開油壓機運行區域，此時譚*江和羅*風均按下油壓機操作開關，油壓機下壓，導致鄭*勤右手前臂及手指被壓傷，發生機械傷害事故。

（二）事故救援情況

事故發生后，柳州丹順科技有限公司管理人員立即安排安全員唐海林開車將鄭*勤送往柳鋼醫院救治。鄭*勤于13時30分左右到達柳鋼醫院急診部接受緊急治療，隨后轉移到手術室開展進一步救治。經柳鋼醫院診斷，鄭*勤右手第1至5指毀損、離斷傷，右前臂損傷，血管、神經及肌腱損傷，皮膚撕脫傷。

接到事故報告后，柳北區應急管理局立即派員趕赴現場，對相關人員進行調查取證，同時要求柳州丹順科技有限公司將涉事油壓機停產，妥善保護好事故現場和相關證據，以便后續調查。

11月21日，柳北區人民政府成立了柳州丹順科技有限公司“11.20”一般機械傷害事故調查組，依法對該事故開展調查。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人重傷

四、事故發生的原因

（一）事故發生的直接原因

柳州丹順科技有限公司未按照國家《液壓機安全技術要求》（GB28241-2012）根據操縱者數量配置相對應的雙手操縱裝置[[2]]，導致設備安全防護功能缺失，無法通過技術手段強制確保操縱者雙手遠離危險作業區域，也不能實現多操作者間的同步聯控與安全互鎖。柳州丹順科技有限公司違反公司《油壓機安全操作規程》[[3]]，在兩人以上共同作業時，未設置小組組長負責指揮，導致作業現場指揮管理缺位，操作人員之間缺乏統一協調與有效聯控，進而造成油壓機作業人員配合失當，在鄭*勤作業過程中且未完全離開油壓機運行區域時提前按下油壓開關，導致鄭*勤右手前臂及手指被壓致其重傷。

（二）事故發生的間接原因

柳州丹順科技有限公司未按照國家《液壓機安全技術要求》（GB28241-2012）規范設置光電保護裝置檢測區[[4]]，導致事發油壓機光電保護裝置檢測區存在盲區。柳州丹順科技有限公司在日常安全隱患排查治理工作中，未及時發現油壓機光電保護裝置存在檢測盲區的缺陷，也未針對性采取有效防護措施強制操作者必須通過光電保護裝置檢測區域進入危險作業區。事發時，由于傷者體型較小且處于俯身操作的姿態，處于光電保護裝置的檢測盲區范圍內，導致裝置未能觸發停機保護功能，最終未能阻止傷害事故的發生。

五、事故責任認定及處理建議

（一）建議給予行政處罰的責任單位

柳州丹順科技有限公司，安全生產主體責任落實不到位，安全設備的安裝使用不符合國家標準，涉事油壓機未按照國家《液壓機安全技術要求》（GB28241-2012）根據操縱者數量配置相對應的雙手操縱裝置；未按照國家《液壓機安全技術要求》（GB28241-2012）規范設置油壓機光電保護裝置檢測區；該公司管理層未按照公司油壓機操作規程要求，在該油壓機兩人以上共同作業時，未設置小組組長負責指揮；隱患排查治理不到位，未及時發現油壓機光電保護裝置存在檢測盲區的缺陷，對事故的發生負有責任。建議由柳北區應急管理局依法依規給予行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的責任人員

楊*芳，柳州丹順科技有限公司總經理，實際控制人，公司主要負責人。楊*芳未依法履行安全生產管理職責，對未按國家標準配置雙手操縱裝置、未按國家標準規范設置光電保護裝置檢測區、光電保護裝置檢測存在盲區等安全隱患排查治理不到位，未能及時消除生產安全事故隱患；未按照公司制定的油壓機操作規程要求指定小組長統一指揮，油壓機多人作業現場缺乏統一指揮管理，導致發生生產安全事故。建議由柳北區應急管理局依法依規給予行政處罰。

（三）建議由生產經營單位處理的相關人員

張*明，柳州丹順科技有限公司常務副總經理，負責公司日常生產經營及安全管理等各項工作。張*明未切實履行分管領域安全生產管理職責，對未按國家標準配置雙手操縱裝置、油壓機多人作業現場缺乏統一指揮管理、未按國家標準規范設置光電保護裝置檢測區、未排查治理光電保護裝置檢測盲區等安全隱患問題失管失察，對本次事故的發生負有責任。建議柳州丹順科技有限公司依據公司相關規定對其處理。

白*明，柳州丹順科技有限公司油壓車間主任，負責柳州丹順科技有限公司油壓車間的生產安全工作。白*明未嚴格履行車間安全生產管理職責，對未按國家標準配置雙手操縱裝置、油壓機多人作業現場缺乏統一指揮管理、未按國家標準規范設置光電保護裝置檢測區、未排查治理光電保護裝置檢測盲區等安全隱患問題失管失察。建議柳州丹順科技有限公司依據公司相關規定對其處理。

六、事故整改和防范措施

柳州丹順科技有限公司應認真汲取事故教訓，舉一反三，嚴格落實安全生產主體責任，嚴格按照國家標準或者行業標準落實安全保護措施，加強對生產現場的安全管理與隱患排查力度，及時消除生產安全事故隱患，杜絕類似事故再次發生。

柳北區各行業主管部門要切實履行監管職責，組織開展好轄區企業的安全生產檢查工作，嚴格按照國家標準或者行業標準落實安全保護措施，加強對生產現場的安全管理與隱患排查力度，及時消除生產安全事故隱患。