2023年3月22日12時50分，吉水縣工業園區江西旭昇電子有限公司制造一部一棟二樓防焊無塵車間發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失138萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，3月31日，吉水縣人民政府成立了由縣應急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣工信局、縣工業園區管委會等單位組成的吉水江西旭昇電子有限公司“3·22”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），根據工作需要邀請了縣紀委監委和吉安市安全生產專家庫專家參加本次事故調查。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，深入開展事故調查工作。通過現場勘驗、調查取證、綜合分析，查明了事故發生經過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及有關責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位基本情況

（一）公司基本情況

江西旭昇電子有限公司，位于吉水縣工業園區城西工業園金工大道東側、黃金大道南側，企業成立于2017年11月6日，注冊資金壹億零伍佰壹拾萬元整，企業類型為其他有限責任公司，法定代表人為盧重陽，實際負責人為盧祥錘，統一社會信用代碼91360822MA36WYH97U，經營范圍為印制電路板研發、印制、生產、加工及銷售；集成電路、電子元件、電子設備生產及銷售；貨物及技術進出口等。公司占地面積約380畝，總投資20億元，建筑總面積24萬㎡，達產后可年產中高端PCB板1350萬㎡，現有員工2100人。

（二）發生事故單位班組管理及生產工序情況

事故車間為制造一部一棟二樓防焊無塵車間，該車間共有全自動金瑪絲印機三臺，半自動絲印機二臺，包括班組長在內編制人員12名，其中全自動金瑪絲印機設置崗位三名，分別是技術員一名、作業員一名、輔助工一名，半自動絲印機設技術員各一名，死者為全自動金瑪絲印機二號線技術員。為規范員工作業，企業制定了《金瑪絲印機標準化作業流程》和《掛牌作業制度》等規章制度。

金瑪絲印機全稱三合一全自動塞孔絲印機，它是通過絲網把焊錫膏或油墨印到電路板上的一種設備，經傳動機構傳遞動力，讓刮墨板在運動中擠壓油墨和絲網印版，使絲網印版與承印物形成一條壓印線，通過網孔，從運動著的壓印線漏印到承印物上。具體操作流程為:開機→新建配方→架塞孔鋁片→塞孔鋁片對位→架網→調機→CCD抓點→放板→自檢→接板。

二、事故發生經過、應急處置及善后工作情況

（一）事故發生經過

2023年3月22日12時50分，江西旭昇電子有限公司制造一部防焊無塵車間二號金瑪絲印機技術員李三妹，在金瑪絲印機自動運轉模式下探身進入絲印設備內腔進行封網作業，被金瑪絲印機網框架擠壓腹部以上部位，經搶救無效后死亡。

（二）事故現場應急處置情況

事故發生后，周邊工友在制造一部防焊無塵車間組長的指揮下，有的就近打開安全門迫使機器停止運行，有的按急停開關，有的切斷機器電源。確定機器處于停止狀態對李三妹不會造成二次傷害后，12時52分，組長夏菲菲將事故情況電話向防焊部長肖化連進行了報告，肖化連接報后第一時間將情況向制造一部總監楊振川進行了報告。12時55分，肖化連、楊振川先后到達事故現場，楊振川核實情況后將事故情況向公司工務部、應急管理部和總經辦負責人進行了通報，要求立即趕到現場應急處置，同時撥打了120急救電話。在楊振川的組織下，在場的男員工首先嘗試徒手抬起壓在傷者身上的網框架，后又用枕木和撬棍深入設備底板和網框架縫隙試圖撬動網框架，由于金瑪絲印機采用的是螺桿型制，以上兩種方法均未取得任何救援效果。此時三名120急救人員、工務部總監劉志強、應急管理部經理周小根、總經辦盧祥錘、工務部干區負責人及干區組的三名機修人員已陸續到場，大家進行會商后決定對金瑪絲印機實施強拆。13時05分，強拆正式開始，工務部干區組負責具體實施。強拆人員先對網框螺絲進行拆解，由于傷者被壓在網框下面導致網框活動范圍不足而取不出來，強拆組被迫改變方案，對四柱螺絲進行拆解，拆解過程采取邊拆邊用木方進行支柱保護。經過19分鐘強拆，13時24分順利將傷者從網框架下抬出，現場120醫務人員簡單進行處理后，第一時間將傷者送至吉水縣人民醫院ICU進行搶救。由于李三妹傷情嚴重，經吉水縣人民醫院全力搶救無效后，于3月23日9時30分死亡。

（三）事故善后工作情況

事故發生后，江西旭昇電子有限公司積極與死者家屬溝通，妥善處理善后事宜，3月24日，在吉水縣重大矛盾糾紛人民調解委員會的調解下與死者家屬簽訂了人民調解協議書，并一次性支付了賠償款132萬元。由于事故善后處理措施得力，死者家屬情緒穩定，未出現負面輿情。

三、事故信息報告及應急處置評估情況

事故發生后，事故單位第一時間向吉水縣工業園區管委會和吉水縣應急管理局就事故情況進行了報告。縣應急管理局接報后，按照程序以事故快報傳真至市應急管理局值班室和縣委縣政府總值班室，同時在應急管理部《生產安全事故統計信息直報系統》進行了錄入上報。

經調查評估，事故發生后，縣人民醫院120醫護人員、縣公安局金灘派出所和縣消防救援大隊接報后立即趕赴現場應急救援，妥善做好了現場救護和善后處置工作，未發生次生事故。縣工業園區管委會和縣直相關部門接報后積極履職，依法依規妥善處理，未產生負面輿情。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）死亡人員情況

李三妹，女，45歲，身份證號碼：36242219******2541，住址：江西省吉安市吉水縣文峰鎮文化中路131號，系江西旭昇電子有限公司制造一部防焊無塵車間技術員。

(二）直接經濟損失情況

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，核定本起事故直接經濟損失138萬元人民幣（不含事故罰款）。

五、事故原因分析

（一）直接原因

李三妹在金瑪絲印機自動運轉模式下，違規屏蔽安全光柵，未按操作規程按“停機鍵”，冒險探身進入設備內腔進行封網作業，被金瑪絲印機網框架擠壓腹部以上部位，經搶救無效后死亡，是這起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.江西旭昇電子有限公司安全教育培訓不到位，缺失針對機械傷害事故的培訓，操作員工不清楚機械傷害事故的預防措施十二條相關內容（“四必有”“四不修”“四停用”），是這起事故發生的間接原因之一。

2.江西旭昇電子有限公司安全風險辨識不到位，開展的設備設施安全風險評估，未辨識出絲印機可能造成的機械傷害風險并制定相應的防范措施，是這起事故發生的間接原因之二。

3.江西旭昇電子有限公司安全管理不到位，未能落實崗位安全職責，督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度及操作規程，是這起事故發生的間接原因之三。

4.江西旭昇電子有限公司應急救援組織不到位，從公司組織開展的應急預案演練來看，演練內容比較單一，未針對企業辯識出的重點隱患有針對性開展應急演練；從事故發生時應急處置來看，應急處置方式方法不多，現場指揮協調能力不強，應急救援物資不足，是這起事故發生的間接原因之四。

六、事故性質認定

經調查認定，吉水江西旭昇電子有限公司“3·22”機械傷害事故是一起因操作人員違章操作，冒險作業造成的一般生產安全責任事故。

七、事故責任認定及處理建議

根據事故原因調查、事實認定和事故性質，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《江西省應急管理部門安全生產行政處罰裁量適用細則》等有關法律法規規定，對有關事故責任單位和責任人提出處理意見。

(一)對有關責任人的責任認定及處理建議

1.李三妹，身份證：36242219******2541，女，江西旭昇電子有限公司制造一部防焊無塵車間技術員。安全意識淡薄，無視操作規程冒險探身進入設備內腔進行封網作業，對此事故的發生負有主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條規定，鑒于李三妹在事故中死亡，免于追究其責任。

2.盧祥錘，身份證：35042519******1010，男，江西旭昇電子有限公司總經理辦公室負責人（企業實際負責人，履行安全生產第一責任人責任）。未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，事故發生后未有效組織實施應急救援，對此事故的發生負有主要領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項1規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項2之規定，建議由吉

1.《中華人民共和國安全生產法》第二十一條生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

2.《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

水縣應急管理局對其處罰。

3.楊振川，身份證：62242819******1919，男，江西旭昇電子有限公司制造一部總監。未認真檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患并提出改進安全生產管理的建議，對此事故的發生負有重要領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第五項1規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條2之規定，建議由吉水縣應急管理局對其處罰。

4.劉志強，身份證：35042519******1610，男，江西旭昇電子有限公司工務部總監。未認真檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患并提出改進安全生產管理的建議，對此事故的發生負有重要領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第五項規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由吉水縣應急管理局對其處罰。

5.周小根，身份證：36242219******4318，男，江西旭昇電子有限公司應急管理部經理。未認真檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患并提出改進安全生產管理的建議，對此事故的發生負有重要領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第五項規定，根據《中華人民共和國

1.《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第五項：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。

2.《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。

和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由吉水縣應急管理局對其處罰。

6.肖化連，女，江西旭昇電子有限公司制造一部防焊無塵車間部長。對本單位的安全生產狀況不明，排查生產安全事故隱患不力，督促員工落實安全責任不嚴，導致作業人員未能嚴格執行安全生產規章制度及操作規程，對此事故的發生負有重要領導責任。建議由江西旭昇電子有限公司按照企業管理規章制度對其處理（處理結果報吉水縣應急管理局）。

7.夏菲菲，男，江西旭昇電子有限公司制造一部防焊無塵車間組長。對本單位的安全生產狀況不明，排查生產安全事故隱患不力，督促員工落實安全責任不嚴，導致作業人員未能嚴格執行安全生產規章制度及操作規程，對此事故的發生負有重要領導責任。建議由江西旭昇電子有限公司按照企業管理規章制度對其處理（處理結果報吉水縣應急管理局）。

（二）對事故發生單位的責任認定及處理建議

江西旭昇電子有限公司，安全生產主體責任落實不到位。對從業人員進行安全生產教育和培訓不實，導致從業人員對本單位安全生產規章制度和安全操作規程不夠熟悉，掌握本崗位的安全操作技能不夠；未健全完善生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術和管理措施及時發現并消除事故隱患工作不到位；未嚴格落實崗位安全生產責任并防范從業人員行為異常；對本單位風險辨識不到位，事故應急預案制定及演練針對性不強，對本起事故的發生負有重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款1、第四十一條第二款2、第四十四條第二款3規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項4，建議由吉水縣應急管理局對其處罰。

八、整改措施建議

該事故暴露的主要問題:一是安全教育培訓針對性實效性不強；二是企業安全風險辨識能力不足；三是壓實全員安全責任舉措不力；四是缺失機械傷害應急救援演練。為此，建議整改措施如下：

（一）江西旭昇電子有限公司應認真汲取事故教訓，嚴格落實企業主體責任，舉一反三分析事故原因，進一步加強從業人員安全教育培訓，切實提高從業人員安全意識、安全操作技能和應急處置能力；進一步健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取升級或更換事故設備，對標對表認真查找并解決安全生產管

1.《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

2.《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。

3.《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第二款：生產經營單位應當關注從業人員的身體、心理狀況和行為習慣，加強對從業人員的心理疏導、精神慰藉，嚴格落實崗位安全生產責任，防范從業人員行為異常導致事故發生。

4.《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項：生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；

理漏洞等方式來提高企業本質安全；進一步健全全員安全生產責任制，將責任制的落實作為安全生產基礎工作來抓，把安全生產管理過程變成責任落實過程，確保安全生產責任落實不出現“真空”；進一步開展風險辯識，針對辯識出的重點風險及時修訂應急預案，并依法組織開展應急演練。

（二）縣工業和信息化局、縣工業園區管委會、縣應急管理局等負有安全生產監督管理職責部門單位要吸取事故教訓，舉一反三完善相關工作。一是要組織相近業態企業到事故單位開展事故現場警示教育，用身邊的事來教育身邊的人。二是要進一步組織企業開展學習觀看《生命重于泰山》《讓教訓刻骨銘心》《讓悲劇不再重演》等安全生產警示教育宣傳視頻，扎實開展《中華人民共和國安全生產法》的宣貫增強企業員工安全意識，讓企業知法、敬法、懂法、守法。三是要進一步常態化開展“企業安全日”活動，扎實開展安全生產“五個一”活動，通過系列活動的開展全面消除各類安全隱患。四是要迅速組織開展一次專項安全隱患排查治理，用嚴執法來倒逼企業落實安全生產主體責任，堅決防范事故的發生。