2022年2月21日17時30分，福建路港集團有限公司承建的東至縣大渡口鎮“旱改水”項目工地，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

事故發生后，市委市政府、縣委縣政府高度重視，市委書記方正、市長朱浩東、常務副市長張杰華等市領導分別作出批示，要求對事故企業嚴格把關、嚴格監管、嚴格處罰，舉一反三，加強管理，確保安全。洪克峰縣長批示，要求舉一反三、立行立改、嚴肅處理、警鐘長鳴、全面排查、常態長效。胡日紅常務副縣長等領導同志也分別作出批示，提出了明確要求。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》（安徽省人民政府令第232號）等有關法律法規規定，縣政府第一時間成立了由縣應急管理局局長為組長，縣公安局、縣自然資源和規劃局、縣總工會、縣人社局、縣應急管理局和大渡口鎮政府等部門相關負責同志為成員的福建路港集團有限公司“2.21”機械傷害事故調查組，并邀請縣紀委監委、縣檢察院派員參加了事故調查。事故調查組本著“實事求是、尊重科學、依法依規、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關當事人和證人，在綜合分析的基礎上，查明了事故發生的經過、原因，對事故的性質和事故責任進行了認定，并提出了對事故責任單位和責任人的處理建議及事故防范措施。現報告如下：

一、基本情況

（一）項目概況

大渡口鎮“旱改水”項目，位于大渡口鎮八都湖、新橋和楊墩三個行政村，工程項目批文：東發改投資〔2021〕130號、131號。工程內容包括土地平整、農田水利和田間道路等，工程價款2307.019萬元。資金來源：財政資金。項目建設單位：東至縣自然資源收儲與開發中心，項目承包單位：福建路港集團有限公司，勞務承包單位：東至同亮建筑勞務公司，監理單位：安徽凱瑞水利水電工程咨詢有限公司。

（二）事故有關單位情況

1.福建路港集團有限公司

福建路港集團有限公司位于福建省泉州市，注冊于2005年5月26日，注冊資本60000萬元，類型為有限責任公司，法定代表人黃衍明，統一社會信用代碼：9135****775358403B，經營范圍：承接市政公用工程、房屋建筑工程、水利水電施工工程、土石方工程、公路橋梁工程、隧道工程、城市道路照明工程、地基與基礎工程、港口與航道工程、鋼結構工程、土地開發、水土治理、復墾與綜合治理等。2021年8月12日由住房和城鄉建設部頒發了《建筑業企業資質證書》，具有建筑工程施工總承包特級、水利水電工程施工總承包壹級等資質等級，資質證書編號：D135001963，有效期至2022年12月31日。福建路港集團有限公司在安徽區域設立了福建路港集團有限公司安徽分公司，負責安徽區域在建項目的履約和管控工作，由集團公司總經理楊樹德全面負責。

2.東至同亮建筑勞務有限公司

東至同亮建筑勞務有限公司位于東至縣葛公鎮留鋪村，成立于2019年11月5日，類型為有限責任公司，注冊資本100萬元，法定代表人童亮，統一社會信用代碼：91341721MA2U98JD61，經營范圍：建筑勞務服務、防腐保溫工程施工、土石方工程挖機施工和建筑材料銷售等，該公司不具備建筑勞務分包相關資質。

3.安徽凱瑞水利水電工程咨詢有限公司

安徽凱瑞水利水電工程咨詢有限公司位于合肥市蜀山區貴池路，成立于2010年2月24日，類型為有限責任公司，注冊資本100萬元，法定代表人石尚銘，統一社會信用代碼：9134****551803627T，經營范圍：水利水電工程監理、設計和招投標代理等。2010年12月18日由水利部頒發了《水利工程施工監理資質證書》，資質等級為乙級，證書編號：20100787，有效期至2022年10月27日。

（三）事故有關單位合同關系

2021年7月1日，經縣評標委員會綜合評定，確定福建路港集團有限公司為東至縣2021年度大渡口鎮“旱改水”項目八都湖村和新橋、楊墩村建設工程中標單位。2021年7月8日，東至縣自然資源收儲與開發中心與福建路港集團有限公司簽訂了《東至縣2021年度大渡口鎮“旱改水”項目八都湖村和新橋、楊墩村建設工程施工合同》，計劃開工日期2021年7月9日，計劃竣工日期2021年11月8日，工期總日歷天數120天。項目經理：黃國南，資格證書注冊編號：閩135****23075。2021年7月9日，東至縣自然資源收儲與開發中心與安徽凱瑞水利水電工程咨詢有限公司簽訂了《東至縣2021年度“旱改水”建設項目工程監理合同》，工程監理合同價款29.2萬元，總監理工程師：齊美江，執業資格證書號：A0002018787032。2021年7月27日，福建路港集團有限公司與東至同亮建筑勞務有限公司簽訂了《勞務承包合同》，合同價款271.4393萬元，由東至同亮建筑勞務有限公司負責大渡口鎮“旱改水”項目土建施工等相關任務，雙方簽訂了安全生產協議。

（四）屬地政府和行業部門履職盡責情況

1.大渡口鎮黨委、政府按照“黨政同責、一崗雙責”的要求，嚴格落實安全生產屬地管理責任，組織鎮應急、市場監管、消防等部門成立節后復工復產督查組，開展復工復產安全檢查，采用督促、約談、限期整改等措施，督促有關企業落實安全生產主體責任。

2.東至縣自然資源和規劃局作為該項目建設行業管理部門，嚴格履行行業主管部門職責，按照縣安委辦關于節后復工復產的部署要求，組織了施工單位和監理單位召開復工復產會議，統籌部署安排了該“旱改水”項目復工復產前后安全生產工作。

二、事故發生的經過和應急救援情況

（一）事故時間

2022年2月21日17時30分

（二）事故地點

大渡口鎮楊墩村“旱改水”項目工地臨時攪拌站。

（三）事故發生經過

2022年2月21日上午，東至同亮建筑勞務有限公司準備節后復工復產設備檢維修工作，現場負責人查建軍安排工人朱一伢和李四清在楊墩村吊閘門，任務完成后，查建軍又安排他倆下午幫助汪遠祥清理楊墩村“旱改水”項目工地臨時攪拌站攪拌機中的混凝土。下午，三人先清理好攪拌機漏斗后，發現出料口的氣門打不開，于是汪遠祥便電話聯系攪拌機的出租方章方苗，請他過來拿出工具房中的電鎬便于清理結塊混凝土。在等待章方苗的過程中，三人商議由朱一伢進入攪拌機用錘子將混凝土敲碎，李四清負責清理水泥輸送管道的混凝土，汪遠祥在操作室內等待章方苗。16時10分，章方苗到達現場后，與汪遠祥就攪拌機租金問題發生了爭執，爭執之后章方苗離開了現場。17時30分，汪遠祥在未檢查確認攪拌機內是否有人作業的情況下，按下啟動按鈕，李四清發現攪拌機啟動后立即大聲呼喊汪遠祥，汪遠祥聽到呼喊后馬上關停攪拌機緊急開關。

事故現場圖片

（拍攝者：張成尚 拍攝時間：2022年2月20日至2022年2月25日）

事故現場平面圖（制圖人：張成尚）

事故現場剖面圖（制圖人：張成尚）

事故攪拌機示意圖（制圖人：張成尚）

（四）事故救援情況

事故發生后，汪遠祥與李四清一同爬上攪拌機查看情況，通過攪拌機進料口，發現朱一伢被卡在里面，汪遠祥與李四清同時大聲呼喊朱一伢并試圖將朱一伢從攪拌機中拉出來，但朱一伢沒有反應。李四清見狀立即撥打了110、120和119電話，隨后110公安干警、120醫護人員和縣消防、藍天、曙光等救援人員到達現場開展施救。汪遠祥、李四清、章方苗當場被縣公安局大渡口責任區刑警隊帶回詢問。21時20分，朱一伢被救出攪拌機，經現場醫護人員確認已無生命體征，立即送往東至縣殯儀館安置。事故發生后，屬地政府、建設單位、施工單位和勞務分包單位有關負責人相繼趕到事故現場，積極配合事故調查和事故善后處置相關工作。

18時30分，縣應急管理局接到大渡口鎮政府事故報告后，第一時間將事故情況快報至縣委、縣政府及市應急管理局。縣政府接到事故報告后，分管縣長立即趕赴事故現場指導事故救援和善后處置等工作，并組織大渡口鎮政府、應急、公安、消防、人社、司法等部門全力以赴做好死者善后、家屬安撫和事故原因調查等工作，確保事態穩定。

2月25日，東至同亮建筑勞務有限公司與死者朱一伢家屬達成死亡賠償金、喪葬費、撫恤金等費用共計145萬元的死亡賠償協議，事故未造成嚴重社會負面影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）傷亡人員情況

死者信息：朱一伢，男，58歲，身份證號碼：3****************0，洋湖鎮洋湖村人，生前系東至同亮建筑勞務有限公司勞務人員。

該起事故無其他人員受傷。

（二）直接經濟損失

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）規定，核定這起事故初步造成直接經濟損失約150萬元。

四、事故發生原因及性質認定

（一）事故原因

事故調查組經過現場勘查、問詢筆錄和證據分析，查明事故原因為：

1.直接原因。

操作工人汪遠祥違反攪拌機安全操作規程，未及時檢查確認攪拌機安全狀況，違規開機造成攪拌機內清理作業人員受到傷害。

2.間接原因。

（1）汪遠祥、李四清、朱一伢三人安全意識淡薄，進行有限空間作業未落實作業審批制度，未明確現場監護人員，三人作業時現場溝通不到位。

（2）福建路港集團有限公司安全生產主體責任落實不到位，未建立全員安全生產責任制，違規將土建施工等任務發包給不具備建筑勞務相關資質的單位。

（3）東至同亮建筑勞務有限公司現場安全管理不到位，未制定落實有限空間作業審批制度，從業人員安全教育培訓不到位。不具備建筑勞務相關資質，違規承攬該項目土建施工內容。

（二）事故性質及事故類別

經調查認定，這起事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

（一）建議給予行政處罰人員

1.汪遠祥，攪拌機操作人員，安全意識淡薄，未嚴格落實崗位安全責任，未遵守攪拌機安全操作規程，違規操作攪拌機，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條之規定，對事故的發生應負直接責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議由縣應急管理局對其給予警告并處0.9萬元人民幣罰款的行政處罰。

2.黃國南，福建路港集團有限公司大渡口鎮“旱改水”項目的項目經理，安全生產管理職責落實不到位，未有效檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，未及時發現和制止違章作業等行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第五項、第六項之規定，對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由縣應急管理局對其處以上一年年收入百分之二十（計：1.3萬元人民幣）的罰款并由縣自然資源和規劃局提請發證機關暫停其與安全生產有關的資格。

3.楊樹德，福建路港集團有限公司總經理，未有效建立健全本單位全員安全生產責任制，未有效督促檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一項、第五項和《建設工程安全生產管理條例》第二十一條之規定，對事故的發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議由縣應急管理局對其處以上一年年收入百分之四十（計：3.2萬元人民幣）的罰款。

4.齊美江，安徽凱瑞水利水電工程咨詢有限公司總監理工程師，未嚴格按照《建設工程監理規范》（GB50319-2013）履行監理職責，對勞務分包單位安全教育培訓和資質審查不嚴，違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條之規定，對事故的發生負有監理責任。建議由縣自然資源和規劃局責令安徽凱瑞水利水電工程咨詢有限公司依據公司相關規章制度給予處分。

（二）建議給予行政處罰單位

1.福建路港集團有限公司，作為施工承包單位，全員安全生產責任制落實不到位，將生產經營項目違規發包給不具備安全生產條件或相應資質的單位或個人，對勞務承包單位統一協調、管理不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十九條之規定，對事故的發生應負安全生產主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項之規定，建議由縣應急管理局對其處以34.9萬元人民幣的罰款，同時將該公司納入東至縣安全生產“黑名單”管理。

2.東至同亮建筑勞務有限公司，作為勞務分包單位，現場安全管理不到位，未能有效督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條之規定，對事故的發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十七條第三項之規定，建議由縣應急管理局對其處以2.9萬元人民幣的罰款。

3.安徽凱瑞水利水電工程咨詢有限公司，作為監理單位，未嚴格按照《建設工程監理規范》（GB50319-2013）實施監理，對施工單位和勞務分包單位作業人員安全教育培訓審查不嚴，未能及時核驗勞務分包單位相關資質，違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條之規定，對事故的發生負有監理責任。依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第四項之規定，建議由縣自然資源和規劃局責令其限期改正。

六、事故防范和措施建議

為認真吸取這起事故教訓，避免類似事故的再次發生，現提出以下防范措施及整改建議：

（一）福建路港集團有限公司要深刻汲取事故教訓，深入學習貫徹《中華人民共和國安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規規定，建立健全全員安全生產責任制并嚴格落實各項安全生產規章制度。要按照行業標準和規范，進一步完善各項施工方案和措施，確保施工安全。要嚴格落實總承包單位對施工現場安全負總責的義務，加強對分包單位的資質審查，杜絕將工程發包給不具備相關資質的單位，加強對施工現場和分包單位的安全管理，強化從業人員安全教育培訓，及時排查整改各類生產安全事故隱患，堅決遏制各類“三違”行為。

（二）東至同亮建筑勞務有限公司要以案為鑒，舉一反三，不得違規承攬不符合自身資質的工程項目，全面加強從業人員安全教育培訓和安全技術交底，切實提高從業人員安全意識和操作技能。要進一步強化施工現場的安全管理，嚴格落實各項安全防護措施，堅決制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為，及時消除各類事故隱患，防范事故發生。

（三）安徽凱瑞水利水電工程咨詢有限公司要切實履行建設工程的安全質量監理職責，嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，制定和實施針對性的監理措施，嚴格把控和監管施工過程中的風險點，加強巡視巡查，及時發現并消除安全事故隱患，切實提升工程監理和相關服務水平。

（四）大渡口鎮黨委、政府要嚴格落實安全生產屬地管理責任，真正汲取事故教訓，定期分析研判本轄區安全生產工作的重點、難點和盲點，深化重點行業、重點領域、重點單位專項治理，嚴格落實監管責任和措施，把安全生產工作做細、做深、做實。

（五）縣自然資源和規劃局要貫徹落實“三管三必須”的要求，切實加強本行業領域安全生產的監督管理，監督行業領域內工程建設、施工和監理單位嚴格依法履行安全生產職責，切實落實工程建設各方安全生產主體責任。