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南山南頭古城下沉廣場工程“9·7”一般物體打擊事故調查報告

文檔來源：深圳市應急管理局		更新日期： 2026年04月15日	點擊數：
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-1-
日前，《南山南頭古城下沉廣場工程“9·7”一般物體打擊
事故調查報告》已經區政府批復，現予公布。
2024 年1 月9 日
南山南頭古城下沉廣場工程“9·7”
一般物體打擊事故調查報告
2023 年9 月7 日17 時30 分許，在南頭古城下沉廣場施工總
承包工程項目現場，兩名工人在拆卸注漿機鉆桿時，發生一起一
般物體打擊事故。事故造成1 人死亡、1 人受傷，直接經濟損失約
156 萬元人民幣。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和
調查處理條例》（國務院令第493 號）等有關法律法規規定，并
報請區政府批準，成立了由區領導任組長，區應急管理局、市住
建局、區住建局、區總工會、南山公安分局等部門組成的事故調
查組，并聘請專家協助開展技術調查分析。
事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致
的現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原
因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質
和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防
范及整改措施建議。現形成報告如下：
一、基本情況
（一）事故地點概況
-2-
事故地點位于深圳市南山區南山大道西側、紅花路與南頭街
之間基坑工程施工現場。
（二）工程概況及事故相關單位情況
事故工程為南頭古城下沉廣場施工總承包工程，工程位于南
山文體中心東側，下沉廣場長135.5m，寬約5.5-33.11m，基坑開
挖深度約7.82m-17.11m，主體結構為地下兩層結構。截止到2023
年9 月7 日，下沉廣場圍護結構、冠梁、支撐、臨時蓋板等均已
完成施工，現場正在進行剩余土方開挖、主體結構施工及坑內止
水施工，基坑土方開挖施工完成87%，主體結構施工完成15%。
建設單位：深圳市地鐵集團有限公司（以下簡稱深圳地鐵集
團）。
施工單位：中國水利水電第四工程局有限公司（以下簡稱水
電第四工程局），住所：青海省西寧市東川工業園區金橋路38 號，
企業類型：其他有限責任公司，法定代表人：徐某林，經營范圍
中許可項目為：建設工程施工；建設工程設計；施工專業作業；
爆破作業；輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗；地
質災害治理工程施工；建筑物拆除作業（爆破作業除外）；建筑
智能化系統設計；電氣安裝服務；住宅室內裝飾裝修；測繪服務；
建設工程監理；水利工程建設監理；公路工程監理；水運工程監
理；檢驗檢測服務；建設工程質量檢測；水利工程質量檢測；建
設工程勘察；建筑勞務分包；特種設備制造；特種設備安裝改造
修理；預應力混凝土鐵路橋梁簡支梁產品生產；道路危險貨物運
輸等。
-3-
監理單位：鐵四院（湖北）工程監理咨詢有限公司（以下簡
稱鐵四院監理公司），住所：武漢市武昌區和平大道745 號，企
業類型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，法定代
表人： 陳某波，經營范圍：承擔綜合資質范圍內的鐵路工程、房
屋建筑工程、市政公用工程（含地鐵、輕軌）、林業及生態工程、
公路工程的建設監理業務；工程質量檢測；工程材料檢測；工程
建設項目的技術咨詢、技術服務。（涉及許可經營項目，應取得
相關部門許可后方可經營）。
勞務分包單位：深圳市深智基礎工程有限公司（以下簡稱深
智基礎公司），住所：深圳市南山區西麗街道曙光社區沙河西路
3151 號401-2，企業類型：有限責任公司，法定代表人：李某文，
經營范圍中一般經營項目是：電氣上門安裝；管道和設備上門安
裝；工程機械與設備租賃；建筑結構拆除；建筑外墻修補；建筑
靜態拆除工程。許可經營項目是：建筑工程施工、裝飾、裝修、
地基與基礎工程施工、土石方工程施工。
2018 年3 月20 日，深圳地鐵集團與中國電建聯合體（水電第
四工程局為成員之一）簽訂《深圳市城市軌道交通12 號線主體工
程12101 標段施工總承包合同》。2021 年9 月3 日，水電第四工
程局與深智基礎公司簽訂了《南頭古城站房屋加固工程施工勞務
分包合同》及安全協議，合同約定深智基礎公司提供施工人員和
施工機械設備。2023 年5 月16 日，深圳地鐵集團通過設計變更，
在合同中增加南頭古城下沉廣場工程建設內容，隨后辦理了施工
范圍變更手續。
-4-
（三）事故現場勘查情況
1.事故地點位于深圳市南山區南山大道西側、紅花路與南頭街
之間基坑工程施工現場（圖1、圖2）。
圖1 項目位置
項目位置
事發位置
-5-
圖2 涉事項目平面圖
2.事發時，南頭古城下沉廣場3 號蓋板以北正在綁扎底板鋼筋
（圖3）。
圖3 3 號蓋板以北現場情況
3.3 號蓋板正下方及以南區域正在開挖基坑土方，現場泥濘，
有多部挖機停放在基坑內，涉事注漿機位于基坑內3 號蓋板南側，
靠近支護樁處（圖4）。
-6-
圖4 基坑南端狀況
4.涉事注漿機附近分別放置有太陽傘、電箱、鐵鍬等（圖5）。
圖5 涉事注漿機現場狀態
5.連接注漿機鉆桿的兩根注漿軟管在鉆桿上纏繞多圈，軟管另
一端延伸到3 號蓋板上與攪拌機連接，在鉆桿上卡有一把管鉗，
在太陽傘下方有雨鞋、拆卸下來的鉆桿和另一把管鉗（圖6）。
3#蓋板
涉事注漿機
-7-
圖6 涉事注漿機周邊工具
6.用于緊固和拆卸鉆桿的管鉗尺寸分別40cm、50cm （圖7）。
圖7 管鉗尺寸
7.涉事注漿機型號：ZLJ1200，出廠日期：2020 年8 月。于2023
在卡在鉆桿
上的管鉗
掉落地面的管鉗
配電箱
-8-
年6 月23 日報監理審核后進入施工現場，注漿機由回轉器、變速
箱、機架、液壓系統、電機等五個部分組成，各部分情況如圖8
所示。
圖8 注漿機組成
經現場人員演示，安裝注漿機鉆桿動作如下（圖14）：
第一步：兩人合作拿起鉆桿；
第二步：一人舉高鉆桿、一人對準下方鉆桿絲扣；
第三步：兩人合作把鉆桿套進下方鉆桿絲扣；
第四步：用管鉗擰緊鉆桿。
第五步：合閘通電，鉆桿開始轉動。
回轉器
變速箱
機架
液壓系統
電機
-9-
圖9 注漿機接桿過程演示
-10-
拆卸注漿機鉆桿時，需切斷注漿機電源，用管鉗把鉆桿擰松
后，再拿下鉆桿。
8.經查，毛某（死者）于2023 年7 月29 日開始進入項目組，
7 月29 日當天參加了《注漿機操作安全技術交底》培訓，明確要
求：注漿機運行時，禁止施鉆員背向施工點，除施鉆員進行操作
外，其他人員應退離注漿機1.5m 以外；升降鉆具時，施鉆人員必
須精力集中，操作手把位置要準確到位，注漿機要由施鉆人員操
作，其他人員不得隨意扳動操作手把和旋轉手輪，施鉆人員不得
遠離操縱臺，在鉆進過程中要隨時注意觀察各壓力表的變化，發
現異常及時處理；每次變速或者接通、斷開絞車，必須先關閉電
源（圖10）。
圖10 注漿機安全技術交底操作要點
二、事故發生經過和事故救援情況
據調查分析，2023 年9 月7 日下午，根據施工安排，負責注
-11-
漿加固工作的深智基礎公司勞務人員張某、毛某（死者）二人進
入南頭古城下沉廣場工程基坑作業面開始進行注漿加固作業，張
某負責操作注漿機，毛某配合安裝和拆卸鉆桿。17 點30 分許，處
于基坑南端的毛某（死者）、張某在拆卸注漿機鉆桿時，未將卡
在鉆桿上的管鉗（用于拆卸鉆桿）取下，便違章開啟注漿機，管
鉗隨同鉆桿一起旋轉，導致二人分別被管鉗擊中頭部受傷，此時
正在項目3 號蓋板處巡查的網格員黃某相聽到有人呼喊后，立即
從地面下至基坑，隨后工程2 隊隊長耿某中也到達事發現場，在
現場人員撥打120 后，耿某中組織現場工人將毛某（死者）抬至
一施工料斗內，用垂直運輸機將毛某（死者）運送至地面，隨后
深智基礎公司管理人員安排車輛將傷者送至醫院救治，最終毛某
（死者）經搶救無效后死亡。
接報后，區公安、應急部門，南頭街道辦等相關單位趕赴現
場進行處置。事故發生后信息報送渠道暢通，信息流轉及時，應
急響應迅速，應急處置得當。
經公安機關調查及法醫檢驗，毛某（死者）死亡符合注漿機
運作帶動扳手打傷頭部致特重型開放型顱腦損傷死亡特征，排除
他殺。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成1 人死亡，死者毛某，男，41 歲，貴州晴隆人，系
深智基礎公司工人。
事故造成1 人受傷，傷者張某，男，30 歲，貴州興仁人，系
深智基礎公司工人，已出院。
-12-
事故造成直接經濟損失約156 萬元人民幣。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
據調查分析，結合專家出具的技術鑒定報告，本次事故的直
接原因為：
毛某（死者）、張某安全意識淡薄，未按照安全技術交底的
要求操作注漿機，在拆卸注漿機鉆桿的過程中，違章開啟注漿機，
導致操作人員被隨同鉆桿轉動的管鉗把手擊中頭部受傷。
（二）間接原因
水電第四工程局安全管理存在問題：（1）對工人的安全教育
培訓和安全技術交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產知
識，致使工人安全意識淡薄，未按照安全技術交底的要求操作注
漿機；（2）現場安全管理不到位，現場管理人員不熟悉注漿機施
工工藝和操作流程，未及時發現注漿機操作現場可能存在的安全
生產隱患，也未能制止工人違章操作注漿機的不安全行為。
（三）事故性質
該事故是一起一般生產安全責任事故。
五、對事故相關單位和人員的處理建議
（一）建議給予相應處理的單位和人員
1.水電第四工程局，對工人的安全教育培訓和安全技術交底不
到位，未保證工人具備必要的安全生產知識，致使工人安全意識
淡薄，未按照安全技術交底的要求操作注漿機；現場安全管理不
到位，未及時發現和制止工人違章操作注漿機的不安全行為，對
-13-
事故發生負有管理責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共
和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定對其
予以行政處罰。
2.水電第四工程局項目經理程某輝、生產經理李某、工程2
隊隊長耿某中、安全員黃某相，在履行安全生產管理職責方面存
在不足，責成水電第四工程局按照公司內部相關規定進行處理，
并將處理結果報區應急管理局。
（二）政府相關管理單位人員履職情況的調查意見
深圳市城市軌道交通12 號線主體工程12101 標段行業主管部
門為市住建局，深圳市市政工程質量安全監督總站依法對該工程
開展監督檢查工作。
依據相關文件，事故調查組將事故情況通報區紀委監委，政
府相關管理單位人員履職情況，由區紀委監委獨立調查。
六、事故防范和整改措施建議
（一）水電第四工程局要嚴格按照安全生產相關法律法規要
求，進一步落實安全生產主體責任。要按照“四不放過”的原則，
認真吸取這次事故的教訓,加強對施工人員的安全生產教育培訓和
安全技術交底；加強對項目現場管理人員的技術培訓；加強對施
工現場的安全管理,加強對施工現場安全隱患的排查；要健全完善
安全生產責任制和安全生產規章制度，結合工作實際對各項安全
操作規程進行全面梳理，實施可靠的施工安全保證措施，提高安
全生產水平。
（二）鐵四院監理公司要嚴格按照安全生產相關法律法規要
-14-
求，加大監理力度，強化施工現場的安全巡查，加強對項目現場
各種違章操作行為的監督，及時發現各類生產安全事故隱患并督
促施工單位采取切實有效的整改措施落實整改。
（三）深圳地鐵集團要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，
加強工程的安全管理工作，督促施工單位嚴格落實安全生產職責，
牽頭組織并督促施工單位開展一次全方位的安全風險排查工作，
舉一反三，吸取事故教訓，嚴防類似事故再次發生。
（四）市住建局要嚴格按照安全生產相關法律法規要求,進一
步加大對市管工程的監管力度，采取有針對性的監督措施，督促
建筑行業企業建立健全自我約束、持續改進的內生機制，有效落
實安全生產主體責任。

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