市級養老服務機構建設項目“4·13”事故調查報告

　　評論：　更新日期：2023年06月14日

2020年4月13日13時50分左右，珠海市級養老服務機構建設項目工地發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，1人受傷。直接經濟損失150萬元，主要用于對死者家屬賠償。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）的規定，經香洲區人民政府《關于成立市級養老服務機構建設項目“4·13”事故調查組的批復》（珠香府復〔2020〕20號），成立了由區住房和城鄉建設局、區應急管理局、區人力資源和社會保障局、區總工會、南屏鎮政府、南屏派出所等單位組成的珠海市級養老服務機構建設項目“4.13”事故調查組（以下簡稱“調查組”），開展事故調查工作。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、詢問有關人員，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質，提出了對相關單位的防范整改措施，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目基本情況

珠海市級養老服務機構建設項目位于香洲區南屏鎮濂泉路北側南泉路東側，建設規模60193.68平方米，地上14層地下2層。該項目于2019年7月17日取得珠海市香洲區住房和城鄉建設局簽發的《建筑工程施工許可證》，施工許可證編號440402201907160101。

（二）事故相關單位情況

1、珠海華宸開發建設有限公司（以下簡稱華宸公司），該項目建設單位，法人代表：王石，項目名稱：珠海市級養老服務機構建設項目，用地批準書：珠海市[2019] 準（香洲）字第013號。

2、中建三局第一建設工程有限責任公司（以下簡稱中建三局一公司），該項目施工總承包單位，法定代表人：吳紅濤，資質證書編號D242000942，安全生產許可證編號：（鄂）JZ安許證字[2005]000001。中建三局一公司2019年1月3日與華宸公司簽訂了《建設工程施工合同》。

3、珠海市城市開發監理有限公司（以下簡稱城市開發監理公司），該項目監理單位，法定代表人：鄭納海，資質證書編號：E14403807-4/1，2019年1月18日與華宸公司簽訂《建設工程監理合同》。

4、武漢安振巖土工程有限公司（以下簡稱安振巖土公司），該項目樁基礎專業分包單位，法定代表人：熊安喜，資質證書編號：D242007210，安全生產許可證編號：(鄂)JZ安許證字[2013]008604。安振巖土公司2019年3月10日與中建三局一公司簽訂了《市級養老服務機構建設項目施工合同》。

（三）事故人員傷亡情況

事故死亡1人，死者吳高見，男，35歲，身份證號：50023419850108****，重慶市開州區溫泉鎮和平村人，受傷1人，傷者唐大會，女，36歲，身份證號：50023419840919****，重慶市開州區溫泉鎮和平村人。兩人均為安振巖土公司工人，于2020年4月12日進入該工地負責清除樁頭工作。

（四）事故善后情況

事故發生后，中建三局一公司牽頭成立了事故善后工作組，責成安振巖土公司與死者家屬協商善后事宜，對死者家屬進行安撫，經安振巖土公司與死者家屬協商一致，簽訂了《人民調解協議書》，由安振巖土公司項目負責人蔡金雄一次性支付給死者家屬賠償金150萬元，死者家屬處理完善后事宜，已離開珠海。傷者目前在珠海中醫院住院治療，傷情穩定。

二、事故發生經過及救援情況

2020年4月13日13時50分左右，安振巖土公司工人吳高見、唐大會進入施工區域進行施工作業，吳高見、唐大會在清除B4區樁頭時，基坑支撐梁墊層混凝土塊（長約2米，寬約1米，厚約5-8厘米）無征兆突然脫落，砸中下方作業人員吳高見、唐大會。勞務管理人員陳訓紅聽到響聲后趕到B4區查看情況，并立即電話報告中建三局一公司項目執行經理吳林，吳林接到報告后立即組織項目管理人員趕到現場救援，并通知安振巖土公司現場管理員陳小勇，陳小勇跑步趕到現場參加救援，同時撥打了120，勞務工人梁國吉第一個趕到事故發生位置，與隨后趕到的勞務管理人員洪墊堂一起將壓在傷者身上的混凝土塊搬開，救出傷者，約14：30左右120救護車趕到現場將傷者唐大會送到珠海中醫院救治，陳小勇用自己的車將吳高見送往珠海中醫院救治，經珠海中醫院初步診斷，唐大會存在骨折和挫傷等情況，傷情穩定，目前住院治療，無生命危險。吳高見經搶救無效后死亡。

15點30分左右，市住建局、區住建局、區應急管理局、南屏鎮政府、南屏派出所等相關部門趕到現場，了解事故發生的情況及經過，協調相關單位進行應急處置工作。事故發生后，各單位報告與救援行動均符合相關規定的要求。

三、相關單位安全管理履職情況：

（一）中建三局一公司、安振巖土公司，于2019年3月10日簽訂了《安全管理協議書》，明確了雙方安全生產管理主體責任：中建三局一公司對安振巖土公司施工生產安全進行監督、管理、檢查，并對其人員進行入場安全教育，負責實施專業承包范圍內的安全防護、文明施工措施。安振巖土公司按照規定要求在證照范圍內承攬分包業務，并按照規定配備專職安全管理人員，對所雇傭人員進行安全生產三級教育；負責自身專業承包范圍內的安全防護、文明施工措施的實施，并按照中建三局一公司要求對施工班組進行有針對性的安全技術交底。

（二）華宸公司，每周定期召開安全例會，定期組織參建各單位進行安全檢查，按合同足額支付進度款項和安全生產措施費，無壓縮工期，未提出不符合建設工程安全生產法律、法規和強制性標準的要求。

（三）中建三局一公司，安全管理架構、各項規章制度、操作規程建立健全，投入足額安全生產費用。項目經理、安全員按規定到崗履職，按要求組織開展入場安全教育及安全技術交底，每周組織各專業分包單位開展安全生產檢查，排查安全隱患，并落實安全整改措施。

（四）城市開發監理公司，安全監理架構健全，對安全技術措施及專項施工方案履行審查手續，每周組織開展安全檢查，督促隱患落實整改。調查組認為：華宸公司、中建三局一公司、城市開發監理公司已按照有關規定履行安全管理職責。

（五）安振巖土公司，安全管理架構健全，定期檢查現場安全生產，對進場工人履行安全教育及安全交底，但事發當天項目負責人蔡金雄未到崗履職，安全檢查不到位，未及時發現基坑支撐梁墊層混凝土塊松動的安全隱患，造成作業人員吳高見、唐大會在施工作業過程被突然脫落的混凝土塊砸中。建設行政主管部門已按照法律、法規核發該項目建設施工許可證，已對該項目安全施工措施進行審查，并履行安全監督告知手續，按照有關規定對該項目進行安全檢查，建設行政主管部門已履行安全監管職責。

四、事故原因及性質認定

（一）直接原因

基坑支撐梁底部墊層混凝土塊因受雨水滲透侵蝕，粘合度變弱，緊鄰施工現場南側市政道路施工，大量重型車輛及施工機械的作業震動，致使支撐梁動荷載增大，造成應力變化，致使支撐梁底部墊層混凝土松脫墜落，是本起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

安振巖土公司項目負責人未認真履行安全職責，安全檢查不到位，未及時發現基坑支撐梁墊層混凝土塊松動的安全隱患，是本起事故的間接原因。

（三）責任認定

調查組通過現場勘查，詢問有關人員，查閱相關資料，以客觀、公平、公正和認真的態度，對事故原因及性質進行綜合分析，認定：此次事故原因是由于安振巖土公司項目負責人未認真履行安全職責、安全檢查不到位、未及時發現排除安全隱患，導致支撐梁墊層混凝土塊脫落所引發的一起安全生產責任事故，事故等級為一般事故。

五、對事故責任者的處理建議

（一）安振巖土公司對項目的安全管理及安全檢查不到位，未及時發現和消除安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款，對此次事故負有管理責任，依據《安全生產法》第一百零九條，建議由區應急管理局對安振巖土公司進行行政處罰。

（二）安振巖土公司項目負責人蔡金雄未認真履行安全職責，安全檢查不到位，未及時發現和消除基坑支撐梁墊層混凝土塊松動的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規定，對此次事故負有管理責任，依據《安全生產法》第九十二條，建議由區應急管理局對蔡金雄進行行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取事故教訓，調查組對市級養老服務機構建設項目各參建單位提出了事故防范及整改措施：