2021年9月23日，橫琴粵澳深度合作區商事服務局（以下簡稱合作區商事服務局）值班室接律師湯某婷代馮富藝投訴：請求政府部門確認馮富藝于2020年11月20日工作過程中受到的人身傷害為生產安全責任事故并依法調查處理等事宜。經核實，2020年11月20日馮富藝在長隆海洋科學館維生系統自控電控系統工程項目中受傷一事屬實。該投訴事宜距接報時間近十個月，事故現場施工變動大且部分同一現場施工人員、目擊證人已離職，調查難度較大。

根據《中華人民共和國安全生產法》（2014年修訂，下同）《生產安全事故報告和調查處理條例》《橫琴粵澳深度合作區執行委員會關于依法承接原珠海橫琴新區管理委員會有關權利和義務的公告》及有關規定，2021年10月9日，橫琴粵澳深度合作區執行委員會批準成立長隆海洋科學館工程項目“11·20”人員受傷事故調查組（以下簡稱事故調查組），負責開展事故調查工作。事故調查組由橫琴粵澳深度合作區商事服務局、城市規劃和建設局、民生事務局，合作區紀檢監察工委、工會等單位組成。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證、查閱資料和綜合分析，基本查清事故發生經過、原因、人員受傷和直接經濟損失等情況，認定事故性質和責任，提出處理建議，并有針對性提出事故防范及整改措施。

一、事故相關企業及合同簽訂情況

（一）事故相關企業基本情況

珠海長隆海洋科學館維生系統自控電控系統工程項目（以下簡稱維生系統項目）于2018年10月11日開工，預計于2019年7月30日竣工。因工程進度、疫情等原因，該項目目前尚未竣工，維生系統項目涉及以下企業。

1.珠海長隆海洋世界有限公司（以下簡稱長隆海洋世界公司，維生系統項目建設單位），類型：其他有限責任公司，住所：珠海市橫琴新區富祥灣長隆辦公室G13，法定代表人：蘇鏡聰，成立日期：2016月5月11日，統一社會信用代碼：91440400MA4UPFAW4M。注冊資本：人民幣344031萬元。經營范圍：商品批發貿易，場地租賃，旅游景區規劃設計、開發、管理等(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。

2.中建三局第一建設工程有限責任公司（以下簡稱中建三局一公司，長隆海洋科學館工程項目土建總承包單位），類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），住所：東西湖區臺商投資區東吳大道特1號，法定代表人：萬大勇，成立日期：2002月12月26日，統一社會信用代碼：914201007483157744。注冊資本：人民幣100000萬元。經營范圍：建筑、市政公用、電力工程、化工石油工程施工總承包；機械設備租賃等（許可經營項目經營期限與許可證核定的期限一致；依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

3.艾達（廣州）自動化控制設備有限公司（以下簡稱廣州艾達公司，維生系統項目施工單位），類型：有限責任公司（臺港澳法人獨資），住所：廣州市天河區黃村路59號五層南，法定代表人：陳三根，成立日期：2009年11月2日，統一社會信用代碼：91440101695198876H。注冊資本：港元200萬。經營范圍：電子自動化工程安裝服務;工業自動控制系統裝置制造;機電設備安裝服務;機電設備安裝工程專業承包;軟件批發;軟件零售;軟件開發;軟件服務;軟件測試服務;電子工業專用設備制造;電子產品零售;電子設備工程安裝服務等。

4.廣東景康建設工程有限公司（以下簡稱廣東景康公司，廣州艾達公司維生系統項目分包單位），類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：中山市東區起灣道38號永怡商城4層A區401卡（之六），法定代表人：程文初，成立日期：2018年5月28日，統一社會信用代碼：91442000MA51QWA42K。注冊資本：人民幣1000萬元。經營范圍：承接水利水電安裝工程、裝修裝飾工程、機電設備安裝工程、消防設施工程、城市道路照明工程、電子智能化工程、給排水工程施工；銷售：建筑材料（不含危險化學品）、五金制品、機電設備；建筑業等(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。

（二）項目合同、協議簽訂情況

1.維生系統項目承包情況

2018年10月25日，廣州艾達公司中標長隆海洋世界公司海洋科學館維生系統自控電控系統工程項目后，與長隆海洋世界公司簽訂工程合同，約定由廣州艾達公司負責場館內所有維生自控系統設備安裝、維生電控系統安裝及自動化控制系統軟件編程等工作。該項目不屬于土建總承包工程范圍。

2.專業（勞務）作業分包情況

2018年11月29日，廣東景康公司與廣州艾達公司簽訂有施工承包協議，由廣東景康公司承擔廣州艾達公司維生系統項目合同承包范圍內的設備調試、橋架線管平面布置設計（不含BIM），所有自控電控系統設備的現場安裝，綜合布線施工（包括自控電控系統的電纜橋架，電纜保護管的安裝，電纜鋪設等），現場臨時設施的建造及拆除，現場施工管理等。

3.施工人員勞動合同及保險購買情況

承攬廣州艾達公司專業（勞務）作業分包工程后，廣東景康公司聘用陳某崧、馮富藝、馮某飄、寧某歌、潘某基等為施工人員，以廣州艾達公司施工班組名義駐場施工，班組長為陳某崧。廣東景康公司未與施工班組人員簽訂勞動合同。廣東景康公司提供的《建筑施工人員團體意外傷害保險保險單（抄件）》顯示，投保人：廣東景康建設工程有限公司，工程名稱：珠海長隆海洋科學館維生系統自控電控系統工程，工程地址：珠海橫琴，保險期間：自2018年12月18日零時起至2020年2月28日二十四時止。2020年3月后未再購買意外等勞動保險。

4.其他有關情況

因現場施工安全管理及工地實名制管理系統需要， 2018年11月19日，廣州艾達公司與中建三局一公司簽訂安全管理協議書，中建三局一公司將廣州艾達公司納入現場施工管理體系。廣州艾達公司與中建三局一公司之間不存在工程分包、勞務合作等關系。

二、事故發生基本情況

（一）事故發生經過及應急救援情況

2020年11月20日8時10分許，廣州艾達公司班組長陳某崧安排馮富藝、馮某飄、寧某歌、潘某基4人將11月19日搬入首層64-66軸交D-C軸維生自控3D電控房（以下簡稱事故電控房，房間尺寸為長14.5m×寬7.5m×高4.5m）的電控柜，按設計圖紙要求移動調整到位。當調整至進門第三排左起第五個編號為4MZ7-3電控柜（尺寸為高2.1m×寬1.2m×厚0.6m，重約300kg）時，潘某基離開事故電控房取工具撬棍，此時余下三人停止施工并等待潘某基取撬棍返回，馮某飄和寧某歌分別站在電控柜左前、右前位置，馮富藝獨自站在電控柜右后位置與馮某飄所站位置呈對角（見圖1）。

突然，該電控柜失穩，底部側邊滑入電纜溝（深約0.54m、寬約0.45m）發生傾倒，砸中站在電控柜右后位置馮富藝的頭頸部位，馮富藝當即倒下昏迷，電控柜被后部墻體阻擋未完全倒下（與地面成約60°夾角）。事故發生后，馮某飄立即從電控柜左邊空隙穿過去，看見馮富藝頭戴安全帽，右肩斜靠墻體半躺著，陷入昏迷狀態。馮某飄沒有亂動馮富藝，一直喊馮富藝名字，十余秒后馮富藝慢慢睜開眼睛自語：“完了完了，我全身沒有感覺了。”

圖1 ?事故電控房施工人員站位示意圖

隨后，寧某歌和潘某基也轉到電控柜后部，解開馮富藝安全帽讓其呼吸順暢。馮某飄撥打120急救電話，潘某基通過電話聯系班組長陳某崧未果，便前往地下室尋找班組長陳某崧并帶回事故電控房。約十余分鐘后，120救護車趕到現場，醫護人員對馮富藝進行檢查并將傷者馮富藝頸部固定后移至救護車內送至珠海市人民醫院救治。

2020年12月10日，經馮富藝家屬要求，馮富藝轉至南方醫科大學珠江醫院繼續治療，廣東景康公司積極協助轉院并支付轉院前后的醫療等費用。經治療，馮富藝情況基本穩定后，廣東景康公司向其家屬提出損傷賠償建議，其家屬則希望能通過辦理工傷認定繼續后續治療，雙方未能達成一致意見。廣東景康公司自2021年2月開始停止支付馮富藝醫療等費用。

（二）受傷人員及直接經濟損失情況

傷者馮富藝，男，漢族，身份證號：4417011981*******1，廣東陽江人。根據南方醫科大學珠江醫院2020年12月30日出具的《診斷證明書》，對馮富藝的診斷意見為：1.頸椎多處骨折并脫位內固定術后；2.頸部脊髓損傷；3.細菌性肺炎；4.呼吸衰竭。事故調查組根據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB 6441-86）、《事故傷害損失工作日標準》（GB/T 15499-1995）及上述診斷意見，馮富藝傷勢符合重傷情形。

本次事故未造成設備損壞，直接經濟損失約63.4萬元人民幣。

（三）事故報告及后續情況

事故發生后，廣州艾達公司、中建三局一公司、長隆海洋世界公司等單位有關人員先后前往現場查看情況。

2020年11月21日，廣州艾達公司對事故進行初步調查，出具《事故調查及處理報告》顯示事故原因為：馮富藝等4名工人在移動電控柜過程中，電控柜側邊滑落至電纜溝發生傾倒，造成馮富藝受傷。廣州艾達公司已將事故調查相關情況報告建設單位長隆海洋世界公司及土建總承包單位中建三局一公司。

直至2021年9月23日，合作區商事服務局接到馮富藝代理律師對該事項的投訴，期間未接到相關單位報告該起事故。經確認事故后，橫琴粵澳深度合作區執行委員會成立多部門聯合調查組。事故調查組在開展事故調查的同時，依法依規及時回應傷者馮富藝家屬及代理律師提出的有關問題，并提供相關咨詢服務。

三、事故原因及性質

（一）事故直接原因

維生系統項目班組馮富藝、馮某飄、寧某歌及潘某基等4名工人安全意識淡薄，在深約0.54m、寬約0.45m的電纜溝上方移動重達300kg的電控柜時，未采取有效安全防范措施，相互配合失誤，導致電控柜失穩，底部側邊滑落至電纜溝發生傾倒，砸中站在電控柜右后位置馮富藝的頭頸部位，致馮富藝重傷，是事故發生的直接原因。

（二）事故間接原因

廣東景康公司未嚴格落實企業安全生產責任制，未做好施工安全技術交底，未能及時發現電控柜移動調整過程中存在的安全隱患并制定相關安全防范措施及時消除隱患，是事故發生的間接原因。

（三）事故性質

事故調查組認定，長隆海洋科學館工程項目“11·20”物體打擊事故是一起因施工人員安全意識淡薄、現場安全防范措施落實不到位而導致1人重傷的一般生產安全責任事故。

四、事故相關企業、人員的主要問題及處理建議

（一）事故相關企業、人員存在主要問題及處理建議

1.廣東景康公司，廣州艾達公司的分包單位。未嚴格落實安全生產責任制，未組織制定隱患排查治理制度，未做好施工安全技術交底，未能及時發現電控柜移動調整過程中存在的安全隱患并制定相關安全防范措施及時消除隱患，未與從業人員簽訂勞動合同，未依法為從業人員辦理工傷保險，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條、第四十八條、第四十九條第一款，對事故負有主要責任。建議由合作區商事服務局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定給予行政處罰。

2.廣州艾達公司，維生系統項目施工單位。未嚴格落實安全生產責任制，對分包單位廣東景康公司安全監管不力，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款規定，事故發生后未及時報告，對事故負有責任。建議由合作區商事服務局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款規定給予行政處罰。

3.程文初，廣東景康公司法定代表人。作為分包單位主要負責人，未按規定建立、健全本單位安全生產責任制，未能組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，對安全生產管理工作監管不到位，未落實本單位辦理從業人員工傷保險，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條規定，對事故負有責任。建議由合作區商事服務局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定給予行政處罰。

（二）其他存在問題及處理建議

1.廣州艾達公司將專業（勞務）作業分包至無相關資質的廣東景康公司，違反《建筑工程施工發包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十二條規定，廣州艾達公司涉嫌違法分包，建議合作區商事服務局依照《建筑工程施工發包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十五條規定給予行政處罰。

2.與事故有關的民事糾紛，建議有關各方通過司法途徑解決。

五、事故防范和整改措施建議

（一）要加強專業（勞務）作業企業的管理。相關專業（勞務）作業企業要依據相關文件要求及時辦理專業（勞務）作業承包資質備案，加強對勞務人員的管理和安全教育，依法依規簽訂勞動合同并購買相關保險，杜絕違法轉包、分包行為。

（二）要加強企業施工人員的安全培訓。相關企業要認真吸取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任和隱患排查治理制度，加強對施工人員的安全培訓及安全技術交底，加強現場安全監護，及時消除事故隱患，避免類似事故再次發生。

（三）要加強企業事故報送工作管理。負有安全生產監管職能的相關部門要加強對企業安全生產責任制落實情況的監管，督促企業做好安全生產管理工作的同時，建立健全事故報送制度，進一步落實事故報告主體責任，規范事故報告的內容，尤其是對死亡、重傷等事故的報送工作，避免發生遲報、漏報、謊報、瞞報等違法違規行為。