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上海寶山白玉蘭花園小區(qū)電梯更新項目“12·17”較大高處墜落事故調(diào)查報告

文檔來源：上海市人民政府		更新日期： 2026年04月22日	點擊數(shù)：
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上海寶山白玉蘭花園小區(qū)電梯更新項目“12·17”較大高處墜落事故調(diào)查報告

上海市政府事故調(diào)查組2026 年 4 月

目	錄
一、事故基本情況	1
（一）項目基本情況	1
（二）事故發(fā)生單位基本情況	3
（三）事故發(fā)生經(jīng)過	4
（四）事故現(xiàn)場情況	5
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況	6
（六）其他情況	6
二、事故應(yīng)急處置及評估情況	8
三、事故原因分析	8
（一）直接原因	8
（二）相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況	10
四、存在的主要問題	11
（一）相關(guān)企業(yè)	11
（二）寶山區(qū)相關(guān)部門	12
（三）調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他問題	13
五、對有關(guān)人員和單位的處理建議	13
（一）免于追究責(zé)任建議	13
（二）建議移交司法機關(guān)處理人員	13
（三）行政處罰建議	14
（四）問責(zé)處理建議	15
六、事故整改和防范措施	18

2025 年 12 月 17 日 11 時許，本市寶山區(qū)友誼路街道海江路
667 弄白玉蘭花園小區(qū) 38 號樓電梯更新安裝過程中發(fā)生一起高
處墜落事故，導(dǎo)致 3 人死亡，造成直接經(jīng)濟損失約 536 萬元。事故發(fā)生后，陳吉寧、龔正、吳偉等市領(lǐng)導(dǎo)作出批示，要求
全力救治傷員、查明事故原因、落實安全責(zé)任。依據(jù)有關(guān)規(guī)定， 市應(yīng)急局會同市市場監(jiān)管局、市房屋管理局、市公安局、市總工會和寶山區(qū)政府，成立上海寶山白玉蘭花園小區(qū)電梯更新項目“12·17”較大高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），邀請市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院參加事故調(diào)查。調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、 依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過談話詢問、現(xiàn)場勘查、檢測鑒定、綜合分析等工作，查明事故原因，認定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)單位和人員的處理建議以及事故整改和防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認定，上海寶山白玉蘭花園小區(qū)電梯更新項目“12·17” 較大高處墜落事故是一起在電梯安裝過程中因作業(yè)人員未按照操作規(guī)程作業(yè)、管理人員履職不力、安裝單位安全生產(chǎn)責(zé)任不落實而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）項目基本情況
白玉蘭花園小區(qū)位于寶山區(qū)海江路 667 弄，東至永清路、南至海江路、西至海江一路、北至寶楊路，其電梯更新項目為更新

23 臺在用的電梯，包括設(shè)備購買、安裝調(diào)試、運行服務(wù)等。事
故發(fā)生于 38 號樓（共 18 層，2 臺電梯）內(nèi)南側(cè) 19 號（合同內(nèi)
電梯編號為 19 號）電梯的導(dǎo)軌安裝階段。
上海沈富電梯工程有限公司（以下簡稱沈富電梯公司）與白玉蘭花園小區(qū)業(yè)主大會及物業(yè)管理公司上海瀚庭物業(yè)管理有限 公司三方簽訂《電梯更新改造合同》，后與上海沈富建筑工程有限公司（以下簡稱沈富建筑公司）簽訂《電梯設(shè)備訂購安裝合同》。 沈富建筑公司與上海湘遇順電梯工程有限公司（以下簡稱湘遇順公司）簽訂《電梯拆除安全協(xié)議》，由湘遇順公司進行舊電梯拆除作業(yè)，又與上海三菱電梯有限公司（以下簡稱三菱電梯公司） 簽訂《產(chǎn)品買賣合同》（購買 23 臺電梯），再與上海三菱電梯有限公司安裝維修分公司（以下簡稱三菱安裝分公司）簽訂《產(chǎn)品安裝合同》，明確由三菱安裝分公司委托符合規(guī)定[1]的單位進行安裝。
三菱電梯公司作為電梯制造單位，向上海溧揚電梯有限公司
（以下簡稱溧揚公司）出具《上海電梯安裝委托書》，三菱安裝 分公司與溧揚公司簽訂《產(chǎn)品安裝工程項目委托合同》，由溧揚 公司進行電梯安裝作業(yè)（涉事項目有關(guān)單位關(guān)系見圖 1）。

[1]	《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第二十二條 電梯的安裝、改造、修理，必須由電梯制造單位或者其委托的依照本法取得相應(yīng)許可的單位進行。電梯制造單位委托其他單位進行電梯安裝、改造、修理的，應(yīng)當(dāng)對其安裝、改造、修理進行安全指導(dǎo)和監(jiān)控，并按照安全技術(shù)規(guī)范的要求進行校驗和調(diào)試。電梯制造單位對電梯安全性能負責(zé)。

圖 1 涉事項目有關(guān)單位關(guān)系圖
（二）事故發(fā)生單位基本情況
1.	電梯制造單位：三菱電梯公司成立于 1986 年 12 月 2 日，
法定代表人為萬忠培，統(tǒng)一社會信用代碼為 91310000607205141 H，經(jīng)營范圍包括特種設(shè)備設(shè)計、特種設(shè)備制造、特種設(shè)備安裝改造修理等，持有國家市場監(jiān)督管理總局頒發(fā)的《特種設(shè)備生產(chǎn) 許可證》，許可項目為電梯制造（含安裝、修理、改造），許可 證編號為 TS2310025-2028。該公司設(shè)有營銷中心、技術(shù)中心、工程中心等管理部門。
2.	電梯安裝委托單位：三菱安裝分公司成立于 1992 年 4 月
23 日，負責(zé)人為李紅軍，統(tǒng)一社會信用代碼為 91310000X07253
1158，經(jīng)營范圍包括特種設(shè)備檢驗檢測、特種設(shè)備安裝改造修理

等，持有市市場監(jiān)管局頒發(fā)的《特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》，許可項 目為電梯安裝（含修理），許可證編號：TS3331B51-2029。三菱 電梯公司授權(quán)三菱安裝分公司在上海市范圍內(nèi)代表三菱電梯公 司依照《特種設(shè)備安全法》委托取得相應(yīng)許可及相應(yīng)資質(zhì)的單位 實施安裝維保和進行項目管理。該公司設(shè)有銷售部、維保部、安 裝部、綜合管理部等部門，有專職安全員 12 人，兼職安全員 83 人，在綜合管理部內(nèi)設(shè)置質(zhì)量安全科，負責(zé)安裝分公司的安全管 理工作。
3.	電梯安裝單位：溧揚公司成立于 2012 年 8 月 28 日，法定代表人為金敏科,統(tǒng)一社會信用代碼為 91310107055058541K，經(jīng)營范圍包括特種設(shè)備安裝改造維修等，持有市市場監(jiān)管局頒發(fā)的
《特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》，許可項目為電梯安裝（含修理），許 可證編號為TS3331C13-2026。該公司設(shè)有質(zhì)量部、工程部、銷售部、維保部等部門，共有各類人員 252 人，其中管理人員 15
人，安全管理人員 2 人。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
2025 年 12 月 9 日，湘遇順公司完成了 38 號樓內(nèi)南側(cè)舊電梯
拆除工作；12 月 10 日，溧揚公司朱超班組開始安裝 38 號樓 19 號
電梯；12 月 17 日，孫如海、張小明、蔣國強 3 名作業(yè)人員采用無腳手架安裝工法，自下而上利用作業(yè)平臺安裝電梯導(dǎo)軌，11 時許， 3 名作業(yè)人員被發(fā)現(xiàn)墜落于電梯底坑。

（四）事故現(xiàn)場情況
1.	電梯底坑情況。作業(yè)平臺墜落于底坑且嚴(yán)重變形，1 樓電梯層門處于半打開狀態(tài)；用于懸掛電梯安裝專用提升機（以下簡 稱提升機）的鋼絲繩散落在作業(yè)平臺上；底坑內(nèi)有 2 根未安裝的
導(dǎo)軌、未安裝的轎廂側(cè)緩沖器及其加高座各 1 個、對重側(cè)緩沖器
1 個、安全帽 3 個。提升機安裝在作業(yè)平臺上梁處。經(jīng)現(xiàn)場稱重，
作業(yè)平臺（含固定連接件）及裝載的工具部件總重量為 692.9 千克。
2.	電梯井道情況。轎廂導(dǎo)軌已經(jīng)安裝到井道頂部，對重導(dǎo)軌最后 1 根未安裝。井道內(nèi)未見設(shè)置有生命繩，未見相應(yīng)的膨脹螺栓及錨點，未見用于作業(yè)平臺墜落保護的安全鋼絲繩、安全鎖。
3.	電梯機房情況。電梯機房屋頂屋梁（以下簡稱屋梁）為東西斜向走向（20 度傾角）；屋梁上標(biāo)有“限吊 3 噸”標(biāo)識，屋梁寬度方向中間位置有一個原 U 形吊鉤被拉脫成 W 型；吊鉤正下方開有一個 0.2 米×0.19 米的方孔。吊鉤斷裂變形后各段的長度分別為 90 毫米、100 毫米、90 毫米，直徑為 17 毫米。吊鉤脫出端對應(yīng)屋梁處部分墻體已經(jīng)脫落，屋梁內(nèi)留有殘留吊鉤。未斷裂 端吊鉤外露段與埋入段之間通過搭接焊接方式連接。吊鉤上系掛 有電纜，電纜一端斷裂下垂到井道，另一端連接到機房照明動力 配電箱中；機房內(nèi)安裝有 1 個用于提升導(dǎo)軌的卷揚機及其工作鋼絲繩懸掛點；未見其他懸掛點。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
1.	事故造成 3 人死亡：孫如海（男，54 歲）、張小明（男，
51 歲）、蔣國強（男，55 歲），三人均為江蘇籍，電梯安裝工， 與溧揚公司簽訂勞務(wù)合同。
2.	事故造成直接經(jīng)濟損失約為 536 萬元。
（六）其他情況
1.	項目管理機構(gòu)設(shè)置情況。2025 年 11 月，三菱電梯公司編制了《白玉蘭花園電梯更新項目實施方案》，明確白玉蘭花園電 梯更新項目的電梯安裝工作由三菱安裝分公司完成，姜天燚[2]為
項目經(jīng)理，負責(zé)安裝工作的計劃、協(xié)調(diào)、人力調(diào)配及工程質(zhì)量管
理、安全管理等工作；宋繼鋼為項目協(xié)調(diào)，負責(zé)現(xiàn)場人員調(diào)配及 項目進度管控；溧揚公司高阿清為現(xiàn)場支持，負責(zé)現(xiàn)場安全管理 并配合現(xiàn)場電梯安裝進行技術(shù)指導(dǎo)。
2.	安全和技術(shù)交底情況。針對白玉蘭花園電梯更新項目，三 菱安裝分公司未對溧揚公司進行安全和技術(shù)交底；溧揚公司未對 涉事作業(yè)班組進行安全和技術(shù)交底。
3.	電梯安裝告知情況。2025 年 11 月 13 日，溧揚公司向?qū)?山區(qū)市場監(jiān)管局申報施工告知。同日，寶山區(qū)市場監(jiān)管局對溧揚 公司出具安裝申請的施工告知回復(fù)《特種設(shè)備施工告知接收回執(zhí)》 (業(yè)務(wù)接受編號為 GZ 滬 M2025111714）。

[2]	2023 年 1 月，三菱安裝分公司與溧陽申菱勞務(wù)服務(wù)有限公司上海分公司（以下簡稱申菱勞務(wù)上海公司）簽訂《勞務(wù)派遣年度協(xié)議書》，姜天燚系申菱勞務(wù)上海公司員工，被派遣至三菱安裝分公司工作。

4.	電梯無腳手架安裝工法
（1）	主要內(nèi)容。以轎廂部件作為作業(yè)平臺;以提升機作為驅(qū)動，操作作業(yè)平臺上下運行;以逐次向上安裝的導(dǎo)軌作為平臺運行導(dǎo)向，實施井道施工作業(yè)。施工流程主要包括頂層鋼絲繩等 部件設(shè)置、樣架設(shè)置、下部導(dǎo)軌安裝、轎廂拼裝及工裝測試、導(dǎo) 軌安裝、曳引機及控制柜安裝、鋼絲繩及補償鏈安裝、正式慢車 運行、井道部件調(diào)整等（見圖 2）。

圖 2 無腳手架安裝工法主要流程圖
（2）	安全措施。無腳手架安裝作業(yè)的安全措施主要包括層站安全防護、平臺安全護欄、緩沖器、安全鎖及安全鉗、安全限 位開關(guān)、超載保護裝置、緊急制停開關(guān)等。需要在導(dǎo)軌正式安裝 之前對吊點進行承載力測試（測力計示數(shù)達到 2 噸）[3]。
（3）	井道吊鉤設(shè)置要求。根據(jù)三菱電梯公司提供的有關(guān)圖紙[4]要求，井道頂部應(yīng)設(shè)置 5 個吊鉤，其中主吊鉤 2 個，負荷≥
30 千牛/個；設(shè)備吊鉤 2 個，負荷≥15 千牛/個；安全吊鉤 1 個， 負荷≥6 千牛/個（見圖 3）。

[3]	三菱電梯公司《WWJ 無腳手架安裝電梯作業(yè)指導(dǎo)書（TF-ID22）》（以下簡稱《作業(yè)指導(dǎo)書》）9.  測試吊點承力能力 （5）繼續(xù)上拉提升機，直至測力計示數(shù)達到 2t。觀察頂部吊鉤無異常情況發(fā)生。
[4]	《產(chǎn)品買賣合同》附件三 《土建圖和營業(yè)設(shè)計圖》 井道頂面圖（25N4L08-白玉蘭花園 19-3）

圖 3 井道吊鉤設(shè)置示意圖
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
2025 年 12 月 17 日 11 時許，溧揚公司其他作業(yè)人員發(fā)現(xiàn) 3
名作業(yè)人員墜落于 38 號樓 19 號電梯底坑，隨后撥打 120、110、
119 電話，進行應(yīng)急救援。11 時 51 分至 55 分，3 名作業(yè)人員被先后救出，其中 1 人被送至上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，2 人被送至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)北院救治，后經(jīng)搶救 無效死亡。
經(jīng)評估，事故發(fā)生后，各方救援力量反應(yīng)迅速、處置得當(dāng)， 按規(guī)定向有關(guān)部門報告事故情況。
三、事故原因分析
（一）直接原因
事故直接原因是：三菱安裝分公司未按照電梯安裝操作規(guī)程

組織施工，溧揚公司未按規(guī)定[5]檢查確認吊點、未安裝安全鎖機 構(gòu)和緩沖器，并未對懸掛的吊鉤進行承載力測試，而將全部繩系 掛在該吊鉤上，吊鉤無法承載而斷裂變形，造成繩系盡數(shù)滑脫后 作業(yè)平臺下墜，致使 3 名作業(yè)人員隨作業(yè)平臺一起墜落于電梯底坑死亡。
1.	作業(yè)前未按要求對吊鉤進行承載力測試，未能發(fā)現(xiàn)吊鉤因 承載力不足而發(fā)生斷裂的安全隱患。綜合現(xiàn)場吊鉤安裝情況、受 力分析及對吊鉤的檢測，吊鉤實際最大能承受的載荷不滿足標(biāo)識 “限吊 3 噸”及作業(yè)要求。
2.	全部繩系違規(guī)[6]懸掛在唯一的吊鉤上。未按要求確認檢查 吊點，而是將連接作業(yè)平臺的承載繩、承載繩保護繩、導(dǎo)向輪安 全繩全部懸掛在未經(jīng)承載力測試的吊鉤上（見圖 4）。

[5]	《上海市電梯安全管理辦法》第十七條第三款 電梯安裝、改造、修理單位應(yīng)當(dāng)在施工前,編制安全施工方案, 落實安全防護措施等現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件,對電梯機房、井道、底坑、通道等土建工程進行檢查,符合要求后方可施工?？⒐ず?應(yīng)當(dāng)在驗收通過后 30 日內(nèi)將相關(guān)技術(shù)資料和文件移交電梯使用管理單位。
[6]	《作業(yè)指導(dǎo)書》3.2. 土建條件 土建井道頂部須根據(jù)營業(yè)設(shè)計圖要求，預(yù)埋土建吊鉤。

圖 4 現(xiàn)場施工方案示意圖
3.	安全防護措施缺失。安裝作業(yè)單位未按要求安裝安全鎖并 將其與驅(qū)動安全鉗動作的部件連接，導(dǎo)致作業(yè)平臺墜落時安全鉗 無法將作業(yè)平臺制停在導(dǎo)軌上；未按要求在正式動車施工前安裝 緩沖器，導(dǎo)致作業(yè)平臺墜落于底坑時無緩沖保護；井道內(nèi)未設(shè)置 生命繩，導(dǎo)致作業(yè)平臺墜落時作業(yè)人員隨作業(yè)平臺一起墜落于電 梯底坑。
（二）相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況
1.	人員死亡的原因。事故調(diào)查組委托司法鑒定科學(xué)研究院對 三名死者進行尸表檢驗，鑒定意見均符合高墜致死。
2.	吊鉤斷裂的原因。經(jīng)檢測，吊鉤斷裂的原因為事故工況下 吊鉤斷裂側(cè)實際承受載荷大于能夠承受的載荷。
3.	墜落高度測算。通過現(xiàn)場勘查測量，推算出事發(fā)時的墜落 高度約為 50 米（作業(yè)平臺地坪至底坑），即事發(fā)時作業(yè)平臺及

3 名作業(yè)人員位于 17 樓與 18 樓之間。
四、存在的主要問題
（一）相關(guān)企業(yè)
1.	溧揚公司
（1）	未開展安全技術(shù)交底。對三菱安裝分公司提供的《施 工方案交底表》“一收了之”，未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全和技 術(shù)交底[7]。
（2）	全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。班組長放任現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，未組織開展承載力測試，未對提升機及配套安全保護裝置開展安全檢查。項目負責(zé)人兼安全員未有效履行現(xiàn)場監(jiān)督職責(zé)，未督促現(xiàn)場作業(yè)班組按照方案施工、落實安全防護措施。
（3）	電梯安裝過程管控不力。溧揚公司在電梯安裝施工過 程中，未能落實現(xiàn)場安全防護措施[8]，未有效實施質(zhì)量保證體系 和安全管理制度[9]；對施工作業(yè)現(xiàn)場疏于管控，未能督促作業(yè)人 員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程[10]，未能發(fā)現(xiàn)并制止管理人員履職不力的問題。

[7]	《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第四十四條第一款 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)……；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。
[8]	《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》 第十八條第一款 電梯井道的土建工程必須符合建筑工程質(zhì)量要求。電梯安裝施工過程中，電梯安裝單位應(yīng)當(dāng)遵守施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)要求，落實現(xiàn)場安全防護措施。電梯安裝施工過程中，施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)監(jiān)督，由有關(guān)部門依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。
[9]	《特種設(shè)備生產(chǎn)和充裝單位許可規(guī)則》（TSG 07-2019）2.1 一般要求 申請?zhí)胤N設(shè)備生產(chǎn)和充裝許可的單位， 應(yīng)當(dāng)具有法定資質(zhì)，具有與許可范圍相適應(yīng)的資源條件，建立并且有效實施與許可范圍相適應(yīng)的質(zhì)量保證體系、安全管理制度等，具備保障特種設(shè)備安全性能的技術(shù)能力。
[10]	《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第四十四條第一款 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；……。

2.	三菱安裝分公司
（1）	未能督促溧揚公司作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。對給溧揚公司的《作業(yè)指導(dǎo)書》“一送了之”， 未組織安全和技術(shù)交底。
（2）	對溧揚公司施工作業(yè)疏于協(xié)調(diào)、管理。未能發(fā)現(xiàn)溧揚 公司違反施工方案及《作業(yè)指導(dǎo)書》的情況。對溧揚公司實際作 業(yè)人員失管，未發(fā)現(xiàn)與報備的人員不符的情況。對項目管理人員 安全履職不力情況失察、失管。
（3）	未落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未實施安全生產(chǎn)規(guī)章制 度和操作規(guī)程。未進行有效的安全檢查、安全指導(dǎo)和監(jiān)控，對電 梯安裝作業(yè)以包代管、包而不管、一包了之。未能發(fā)現(xiàn)并制止公 司管理人員安全履職不力的問題。
（二）寶山區(qū)相關(guān)部門
寶山區(qū)政府成立了住宅老舊電梯更新工作專班，由區(qū)住房保 障房屋管理局、區(qū)市場監(jiān)管局等部門和街鎮(zhèn)組成，辦公室設(shè)在區(qū) 住房保障房屋管理局。寶山區(qū)政府于 6 月 4 日召開電梯更新工作部署會，明確區(qū)住房保障房屋管理局總牽頭，區(qū)市場監(jiān)管局要加 強對電梯的設(shè)計制造、拆除安裝等單位的安全監(jiān)察和監(jiān)督，強調(diào) 要強化電梯更新全過程安全監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。
經(jīng)調(diào)查，區(qū)住房保障房屋管理局作為電梯更新工作總牽頭單 位，與住宅老舊電梯更新工作專班各成員單位聯(lián)動不夠緊密，未

有效組織開展全區(qū)面上的聯(lián)合監(jiān)督指導(dǎo)。區(qū)市場監(jiān)管局作為電梯 安全的主管部門片面理解特種設(shè)備有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，只關(guān)注 安裝單位資質(zhì)、開工告知辦理等情況，與屬地政府的工作要求存 在差距，未有效開展安全監(jiān)察。
（三）調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他問題
溧揚公司高阿清、朱超、三菱安裝分公司姜天燚偽造《上海
三菱電梯有限公司項目施工進場安全交底教育表》等材料，提供 虛假情況[11]。
五、對有關(guān)人員和單位的處理建議
（一）免于追究責(zé)任建議
孫如海、張小明、蔣國強（3 人為溧揚公司電梯安裝工）違反施工方案及《作業(yè)指導(dǎo)書》作業(yè)，未按要求采取安裝安全鎖、安裝緩沖器、設(shè)置生命繩等安全防護措施。對事故發(fā)生負有責(zé)任。 鑒于上述 3 人已在事故中死亡，建議不追究責(zé)任。
（二）建議司法機關(guān)處理人員
1.	朱超（溧揚公司班組長）未對作業(yè)人員進行安全和技術(shù)交 底；放任作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，未組織開展承載力測試，未對提升機及配套安全保護裝置開展安全檢查。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。
2.	高阿清（溧揚公司技術(shù)負責(zé)人、項目負責(zé)人兼現(xiàn)場安全員） 未對作業(yè)人員進行安全和技術(shù)交底；未有效履行現(xiàn)場監(jiān)督職責(zé)，

[11]	《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》 第三十七條第二款 當(dāng)事人或者有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)如實回答安全生產(chǎn)行政執(zhí)法人員的詢問，并協(xié)助調(diào)查或者檢查，不得拒絕、阻撓或者提供虛假情況。

督促現(xiàn)場作業(yè)班組按照方案施工、落實安全防護措施。對事故發(fā) 生負有直接責(zé)任。
3.	姜天燚（三菱安裝分公司項目經(jīng)理）未對溧揚公司項目管
理人員組織交底；未有效履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未能發(fā)現(xiàn)溧揚公司違反施工方案及操作規(guī)程作業(yè)的情況；對溧揚公司作業(yè)人員失管，未發(fā)現(xiàn)溧揚公司電梯安裝人員與報備的人員不符的情況； 對項目負責(zé)人和班組長安全檢查不力情況失察、失管。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。
建議司法機關(guān)對前述人員依法追究責(zé)任。
（三）行政處罰建議
1.	溧揚公司在電梯安裝施工過程中，未能落實現(xiàn)場安全防護 措施；未落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未對作業(yè)人員進行安全和技 術(shù)交底；對施工作業(yè)現(xiàn)場疏于管控，未能督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行 安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。對事故發(fā)生負有責(zé)任。
2.	三菱安裝分公司未落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；對溧揚公司 施工作業(yè)沒有統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未進行有效的安全檢查、安全指導(dǎo)和監(jiān)控；未對溧揚公司進行安全和技術(shù)交底；未能督促作業(yè)人 員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。對事故發(fā)生負有責(zé)任。
3.	金敏科（溧揚公司法定代表人、董事長）未落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未能實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；對相關(guān)管理人員安全生產(chǎn)履職不力情況失察、失管。對事故發(fā)生負有責(zé)任。

4.	李紅軍（三菱安裝分公司負責(zé)人）未落實全員安全生產(chǎn)責(zé) 任制；未能實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；對相關(guān)管理人員 安全生產(chǎn)履職不力情況失察、失管。對事故發(fā)生負有責(zé)任。
建議由市應(yīng)急局依法對溧揚公司[12][13]、三菱安裝分公司、金敏科[14]、李紅軍予以行政處罰。
建議由市市場監(jiān)管局依法吊銷或撤銷溧揚公司電梯生產(chǎn)相 應(yīng)資質(zhì)[15][16]。
（四）問責(zé)處理建議
1.	政府部門問責(zé)處理建議
（1）	陳林勇（寶山區(qū)市場監(jiān)管局副局長、二級調(diào)研員）在推進電梯更新項目的過程中，與屬地政府的工作要求存在差距， 未有效開展安全監(jiān)察，建議給予誡勉。
（2）	楊仕安（寶山區(qū)住房保障房屋管理局二級調(diào)研員）在

[12]	《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》 第三十六條 事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的，對事故發(fā)生單位處 100 萬元以上 500 萬元以下的罰款；對主要負責(zé)人、直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處上一年年收入 60%至 100%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機關(guān)依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（五）在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的；
[13]	《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第一百一十四條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；……。
[14]	《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第九十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；……。
[15]	《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》 第八十一條 違反本法規(guī)定，特種設(shè)備生產(chǎn)單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，責(zé)令停止生產(chǎn)，處五萬元以上五十萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷生產(chǎn)許可證：
（一）不再具備生產(chǎn)條件、生產(chǎn)許可證已經(jīng)過期或者超出許可范圍生產(chǎn)的；
[16]	《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》 第八十二條第三項 已經(jīng)取得許可、核準(zhǔn)的特種設(shè)備生產(chǎn)單位、檢驗檢測機構(gòu)有下列行為之一的，由特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門責(zé)令改正，處 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，撤銷其相應(yīng)資格：
（三）未依照本條例規(guī)定或者安全技術(shù)規(guī)范要求進行特種設(shè)備生產(chǎn)、檢驗檢測的；

推進電梯更新項目的過程中，對安全工作重視程度不足，建議給 予誡勉。
2.	企業(yè)黨紀(jì)政務(wù)處理建議
（1）	萬忠培（三菱電梯公司法定代表人、總裁）推動落實公司電梯安裝安全指導(dǎo)、監(jiān)控體系不到位，未有效組織落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對下屬單位履職不力情況失察失管。 由三菱電梯公司上級公司依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度給予誡勉。
（2）	王興琪（三菱電梯公司副總裁）對公司電梯安裝安全指導(dǎo)、監(jiān)控體系落實不到位，未有效組織落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度 和操作規(guī)程。由三菱電梯公司上級公司依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度給予警 告處分。
（3）	項敏杰（三菱電梯公司工程中心總經(jīng)理）對公司電梯安裝安全指導(dǎo)、監(jiān)控體系落實不到位。由三菱電梯公司依據(jù)有關(guān) 規(guī)章制度給予記過處分。
（4）	何成（三菱電梯公司工程中心副總經(jīng)理兼安裝部長） 對公司電梯安裝安全指導(dǎo)、監(jiān)控體系落實不到位。由三菱電梯公 司依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度給予記過處分。
（5）	李紅軍（三菱安裝分公司負責(zé)人）未落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；對相關(guān)管理人 員安全生產(chǎn)履職不力情況失察、失管。由三菱電梯公司依據(jù)有關(guān) 規(guī)章制度給予降級處分。

3.	其他處理建議
（1）	朱偉華（三菱安裝分公司副總經(jīng)理）對三菱安裝分公司電梯安裝安全指導(dǎo)、監(jiān)控體系落實不到位。由三菱電梯公司依 據(jù)有關(guān)規(guī)章制度給予處分。
（2）	茅宇杰（三菱安裝分公司安裝部經(jīng)理）對三菱安裝分公司電梯安裝安全指導(dǎo)、監(jiān)控體系落實不到位；對項目經(jīng)理、安 全員管理安全生產(chǎn)履職不力情況失察、失管。由三菱電梯公司依 據(jù)有關(guān)規(guī)章制度給予處分。
（3）	郎海濱（三菱安裝分公司安裝部副經(jīng)理）對項目管理人員未組織安全和技術(shù)交底、未有效履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)情況 失察、失管。由三菱電梯公司依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度給予處分。
（4）	胡琦（三菱安裝分公司安全員）未及時發(fā)現(xiàn)、指出、 報告有關(guān)事故隱患。由三菱電梯公司依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度給予處分。
（5）	宋繼鋼（三菱安裝分公司安裝部片區(qū)項目經(jīng)理）未對溧揚公司項目負責(zé)人組織安全和技術(shù)交底；對項目經(jīng)理未有效履 行現(xiàn)場安全管理職責(zé)情況失察、失管；對偽造并提供虛假材料知 情未阻止。由三菱電梯公司依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度給予處分。
（6）	書面檢查。事故暴露出區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)住房保障房屋管理局落實“三管三必須”要求不力，未能落實電梯更新全過 程安全監(jiān)督檢查、及時發(fā)現(xiàn)安全隱患等工作要求。責(zé)成區(qū)市場監(jiān) 管局、區(qū)住房保障房屋管理局向?qū)毶絽^(qū)政府做出書面檢查，并抄

報市應(yīng)急局。
六、事故整改和防范措施
（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念。有關(guān)部門和單位要深刻吸取事故的教訓(xùn)，正確認識安全與發(fā)展的關(guān)系，
認真研判本次事故所暴露出的安全交底缺失、現(xiàn)場管理失控等問題。加強各類高風(fēng)險小型工地管理，特別是針對電梯安裝、拆除等高風(fēng)險作業(yè)環(huán)節(jié)，必須舉一反三，全面排查類似隱患。要堅決糾正“以包代管、包而不管”的情況，杜絕麻痹大意和僥幸心理， 從思想根源上筑牢安全生產(chǎn)防線。
（二）壓實企業(yè)安全主體責(zé)任，完善全鏈條的管理體系。溧
揚公司、三菱安裝分公司要依法健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明確各級崗位責(zé)任清單；要開展多輪次全覆蓋檢查，對于各類《作業(yè)指導(dǎo)書》和安全技術(shù)措施，要通過層層交底確保一線作業(yè)人員入腦入心，嚴(yán)格依法依規(guī)開展三級安全教育培訓(xùn)。三菱電梯公司、三菱安裝分公司作為電梯制造單位、安裝單位，要改變“一送了之” 的粗放管理模式，切實履行對溧揚公司的指導(dǎo)、監(jiān)控與協(xié)調(diào)、管理的職責(zé)；要嚴(yán)格安裝作業(yè)單位的準(zhǔn)入，進行班組排摸，梳理更新人員信息庫，建立動態(tài)人員備案核查機制，嚴(yán)防實際作業(yè)人員與報備不符的現(xiàn)象；要嚴(yán)格按照施工方案、操作規(guī)程，確保安全保護裝置等關(guān)鍵環(huán)節(jié)得到有效監(jiān)控；要利用數(shù)字化手段加強遠程監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題隱患實施閉環(huán)管理，確保安全生產(chǎn)規(guī)章制度

在現(xiàn)場真正落地生根。
（三）嚴(yán)格履行“三管三必須”職責(zé)，織密電梯安全監(jiān)管責(zé)任網(wǎng)。市場監(jiān)管部門要牽頭組織開展電梯安全全鏈條監(jiān)管工作， 厘清各部門職責(zé)分工。寶山區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)住房保障房屋管理局等部門要結(jié)合全市安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動部署，按照“全覆蓋、零容忍、重實效”的要求，扣緊責(zé)任鏈條，壓實各方責(zé)任， 重點加強對作業(yè)現(xiàn)場，特別是高處作業(yè)、動火作業(yè)、安全防護等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的巡查檢查，嚴(yán)厲查處違章作業(yè)等違法違規(guī)行為，堅決堵塞安全監(jiān)管漏洞；要深入查找安全監(jiān)管中存在的不足和薄弱環(huán)節(jié)，完善老舊電梯更新聯(lián)合監(jiān)督指導(dǎo)、線索移交、聯(lián)席會議等協(xié)同監(jiān)管機制，形成監(jiān)管合力。要進一步強化事故警示作用，公開曝光典型案例，形成有力震懾，督促電梯安裝相關(guān)企業(yè)強化安全教育培訓(xùn)，倒逼企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

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