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榮昌廣順重慶市榮昌區金益鑄業有限公司‘7?25’一般高處墜落事故調查報告

文檔來源：重慶市應急管理局		更新日期： 2026年02月26日	點擊數：
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2025年7月25日10時34分，重慶市榮昌區金益鑄業有限公司發生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失165.7萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《重慶市安全生產條例》等法律法規規定，成立由區應急管理局牽頭，區政府辦公室、區公安局、區總工會等單位組成的“榮昌廣順重慶市榮昌區金益鑄業有限公司‘7?25’一般高處墜落事故調查組”（以下簡稱調查組），并邀請區紀委監委機關、區檢察院派員參加。
調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證及綜合分析，查明了事故經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，查清了事故單位存在的問題及相關部門的安全監管情況，認定了事故性質和責任，總結分析了事故主要教訓，提出了防范整改的措施建議。
調查認定，榮昌廣順重慶市榮昌區金益鑄業有限公司“7?25”一般高處墜落事故是一起因從業人員違章作業、企業安全生產主體責任落實不力造成的一起一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發生單位概況。
重慶市榮昌區金益鑄業有限公司（以下簡稱：榮昌金益公司），法定代表人：曾某金。統一社會信用代碼：91500**********48J，成立日期：2008年12月19日，注冊資本：伍佰萬元整，類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：重慶市榮昌區廣順街道滴水巖社區，經營范圍：金屬材料銷售；機械制造、鑄造、加工；廢舊金屬回收利用與銷售。公司現有員工54名，設置生產部、行政部、財務部、技術中心、供銷部，其中生產部主要負責安全生產工作。事故發生前，該公司正常開展生產經營活動。
（二）事故發生單位安全管理概況。
榮昌金益公司未設置專門的安全管理機構，由曾某金（持有工貿主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證）對公司安全工作全面負責，王某富、王某平、楊某杰、鄧某聰（4人均持有工貿安全管理人員安全生產知識和管理能力考核合格證）兼職安全管理人員。公司制定了《榮昌金益公司安全生產管理制度匯》，包含各項安全生產管理制度；制定了各崗位的安全操作規程及相關管理制度。
（三）事故區域及當天相關人員任務安排基本概況。
1. 事故發生區域基本情況。事故發生地點為榮昌金益公司4號綜合車間，該車間面積約580㎡，主要作為存放物資庫房使用，內部另安設有砂處理設備二級再生機、沸騰冷卻床、混砂機、提升機3臺以及除塵器1臺，房頂由彩鋼瓦并結合小部分塑料亮瓦鋪設，地面為混凝土硬化。其中除塵器排氣風管與房頂接縫較大，在雨天容易漏水，該接縫處為25日安排的修補作業點。
2. 事發當天榮昌金益公司相關人員任務安排情況。劉某文：操作裝載機轉運產品到5號車間；鄭某兵：地面修補及下水道清理；陳某元：墻面清理。其中鄭某兵和陳某元完成工作后被安排到房頂進行修補作業，劉某文無其他工作安排；現場指揮人員為曾某金，安全監護人員為公司安全員王某富。
（四）事故發生經過。
2025年7月25日上午8時許，車間主任楊某杰安排劉某文駕駛裝載機將公司產品轉運到5號車間，劉某文按任務安排進行轉運作業；公司總經理曾某金安排2名泥水工陳某元和鄭某兵（非公司正式員工，為聘用臨時工，均無高處特種作業資格證）開展車間墻面清理、地面修補及下水道垃圾清理工作。
9點30分許，曾某金安排鄭某兵登上房頂，把除塵器排氣風管與房頂接縫處漏洞部分進行修補，并電話安排陳某元協助。
9時58分，現場監護員王某富因其他工作安排離開現場。
10點08分，鄭某兵通過3號提升機平臺登上房頂后，進行修補作業，陳某元在地面準備修補材料。
10時15分，現場指揮人曾某金離開現場。
10點29分，劉某文自行通過3號提升機平臺登上房頂后，協助鄭某兵開展廢料清理作業。
10點34分，劉某文在通過房頂亮瓦時，踏穿亮瓦后墜落至地面。陳某元發現后立即電話通知曾某金到現場查看情況，隨即曾某金和楊某杰趕到現場后撥打120，并在醫護人員指導下進行心肺復蘇處置。
10點50分許，120醫護人員到達現場進行急救后運往醫院搶救。
11時30分許，劉某文經搶救無效死亡。
（五）事故現場勘驗情況。
事故現場位于榮昌金益公司4號綜合車間，死者從車間房頂亮瓦處墜落，房頂距離地面高度約8.77米，房頂鋪設彩鋼瓦，部分區域鋪設亮瓦，其房頂修補點為除塵器與彩鋼交接處的縫隙，墜落點地面為混凝土結構（詳見圖1、圖2）。
 
圖一  事故現場房內勘驗情況
 
圖2  事故現場房頂情況
（六）人員傷亡和直接經濟損失情況。
1. 人員傷亡情況。
本次事故造成1人死亡。死者劉某文，男，57歲，漢族，家住重慶市榮昌區榮隆鎮玉久村*組**號，身份證號：51023**********810，于2024年10月到榮昌金益公司工作，工種為雜工，主要從事公司物料轉運、車間衛生等工作。
2. 直接經濟損失情況。
本次事故造成直接經濟損失約165.67萬元。
二、事故應急處置及評估情況
事故發生后，榮昌金益公司相關人員及時撥打了“120”急救電話，現場負責人組織員工開展現場救援，并向區政府相關部門上報了事故情況，組織實施了應急救援。接報后，區政府立即啟動應急救援預案，區應急管理局、區公安局、廣順街道辦事處等相關單位立即趕赴事故現場開展應急處置工作。經事故現場勘查，事故現場無次生或衍生事故發生，未對周邊造成安全和環境影響。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析。
劉某文安全意識淡薄，自我防護意識差，在未取得高處特種作業操作證且未按規定正確佩戴、使用安全繩的情況下，違章進行高處作業，在通過房頂亮瓦時，踏穿亮瓦后墜落至地面死亡。
（二）間接原因分析。
榮昌金益公司安全生產主體責任落實不到位。
1. 事故隱患排查整治不力。未及時發現并糾正劉某文在未取得高處特種作業操作證且未按規定正確佩戴、使用安全帶的情況下，冒險登上房頂開展高處作業的事故隱患。
2. 危險作業安全管理不力。開展高處作業時，未編制高處作業方案，管理人員未對高處作業進行全程監護[ ]。
四、有關監管單位履職調查情況                                                                                                                                                                                                                    
（一）重慶市榮昌區應急管理局。對榮昌金益公司負有安全生產監督管理職責。制定并實施了《2025年安全生產監督檢查計劃》（榮應急發〔2025〕12號）。1-7月，計劃檢查工貿企業35次，實際檢查58次。主要領導及工貿行業分管領導帶隊檢查11次，開展風險研判6次，發現安全隱患112條，其中對榮昌金益公司檢查1次，發現7條安全隱患，均已整改完畢；組織召開2025年春節復工復產動員部署會等安全會議3次，組織參與工貿行業主要負責人專題培訓2次，未發現對榮昌金益公司安全監管履職不到位的情況。但在事故調查過程中發現：區應急管理局對榮昌金益公司制定并實施的現場檢查方案內容不全面，側重于檢查機器設備、警示標志及現場管理方面的安全隱患，對企業員工的安全教育培訓、安全生產管理人員配備、安全規章制度落實等檢查力度偏弱。
（二）重慶市榮昌區人民政府廣順街道辦事處。
對榮昌金益公司安全生產狀況負有監督檢查職責，制定并實施了《2025年度安全生產監督檢查工作計劃》。截至7月25日，街道開展安全檢查369家次，查治事故隱患264條。其中主要領導及分管領導帶隊開展安全檢查165家次，查治事故隱患84條，開展安全生產風險研判2次，組織召開2025年安全生產、防災減災救災和消防工作部署會等安全會議3次。廣順街道應急管理崗計劃對榮昌金益公司檢查1次，實際檢查2次，發現安全隱患1條；經濟發展崗計劃檢查2次，實際檢查2次，發現安全隱患3條，均已整改完畢，未發現對榮昌金益公司安全監管履職不到位的情況。但在事故調查過程中發現：廣順街道對企業開展安全生產監督檢查工作時，發現事故隱患的能力偏弱。2025年1-7月對榮昌金益公司開展安全檢查4次，僅發現4條安全隱患。
五、有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）免于責任追究的人員建議。
劉某文，安全生產意識淡薄，自我防護意識差，在未取得高處特種作業操作證且未按規定正確佩戴、使用安全帶的情況下，違章進行高處作業，導致墜落死亡。劉某文對本次事故發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免于責任追究。
（二）有關責任單位和責任人員的行政處罰建議。
榮昌金益公司，落實企業安全生產主體責任不力。一是對事故隱患排查整治不力。未及時發現并糾正劉某文在未取得高處特種作業操作證且未按規定正確佩戴、使用安全帶的事故隱患；二是危險作業安全管理不力。開展高處作業時，未編制高處作業方案，管理人員未對高處作業進行全程監護。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款[ ]和第四十四條第一款[ ]，對本次事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項[ ]的規定，建議由區應急管理局對榮昌金益公司依法作出行政處罰。
2. 曾某金，男，榮昌金益公司法定代表人及主要負責人，履行安全生產管理職責不到位。一是督促、檢查本公司安全生產工作不力，未及時發現并糾正劉某文在未取得高處特種作業操作證且未按規定正確佩戴、使用安全帶的事故隱患；二是落實本公司安全生產規章制度不力，未嚴格按照公司《危險作業管理（審批）制度》編制作業方案并在作業時全程監護。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項[ ]和第二項[ ]的規定，對本次事故的發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[ ]的規定，建議由區應急管理局對曾某金依法作出行政處罰。
（三）其他處理建議。
按照《重慶市榮昌區安全生產提醒、交辦、督辦、通報批評、警示約談實施辦法》（榮昌府辦發〔2023〕34號）的相關規定，由區政府分管安全生產的區領導對區應急管理局和廣順街道辦事處進行安全生產警示約談。
六、事故主要教訓
本次事故暴露出榮昌金益公司樹立安全發展理念不牢固，未嚴格落實安全生產主體責任。具體表現為：未嚴格執行本公司安全生產規章制度，安排不具備資格的從業人員違規開展高處作業；危險作業未制定作業方案或安全措施，現場監護人員未做到全程監護；對事故隱患排查整治不到位，未及時發現并糾正從業人員違規開展高處作業的事故隱患；風險研判不到位，未研判出高處作業屋頂亮瓦處可能碎裂導致墜落的風險隱患。
七、事故整改和防范措施
為深刻吸取本次事故教訓，避免和預防類似事故再次發生，相關單位應采取以下整改措施：
（一）深入貫徹習近平總書記重要指示精神。各相關單位要認真總結事故教訓、舉一反三。進一步提高政治站位，深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示精神，統籌發展和安全，堅持人民至上、生命至上，加強安全生產監督管理，切實承擔起“促一方發展、保一方平安”的政治責任。
（二）重慶市榮昌區金益鑄業有限公司應嚴格落實安全生產主體責任。進一步健全并落實全員安全生產責任制，督促各崗位從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程；要加大對“三違”（違章指揮、違章作業、違反勞動紀律）的查處力度，大力整治從業人員違章作業的行為。在開展特種作業時，要安排有資質的從業人員開展相關特種作業；按要求對從業人員開展安全生產教育培訓，切實提高從業人員安全意識和安全作業技能水平；強化對作業現場的風險研判和管控，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，健全風險防范化解機制，強化事故隱患排查治理，切實管控事故風險，杜絕類似事故的發生。
（三）重慶市榮昌區應急管理局應嚴格落實安全生產監管責任。要進一步落實工貿行業安全監督管理責任，科學合理制定現場檢查方案，嚴格對照國家相關安全法規，細化執法檢查內容，堅決遏制和有力查處安全生產違法違規行為。要加強對廣順街道辦事處的專業指導，形成齊抓共管的工作合力，共同督促企業落實安全生產主體責任，防范類似事故再次發生。
（四）重慶市榮昌區人民政府廣順街道辦事處應嚴格落實屬地安全生產監管責任。要進一步強化對生產經營單位安全生產狀況的監督檢查，深入開展重大事故隱患排查治理工作，督促企業落實安全生產主體責任。要強化對工貿企業開展安全生產法律法規的宣傳和普及工作，切實提升一線從業人員的安全意識。要進一步提升執法人員發現風險隱患的能力，強化教育培訓。要細化工作措施，加強轄區各行業領域安全隱患排查，強化風險研判，針對性地制定防范措施，嚴防類似事故發生。

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