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重慶茂宏涂料有限公司“2·13”一般高處墜落事故調查報告

  來源:重慶市應急管理局 
評論: 更新日期:2026年02月20日

2025年2月13日11時50分許,銅梁區高新區管委會轄區金地大道重慶茂宏涂料有限公司生產車間發生一起高處墜落事故,造成一名作業人員受傷,經120現場急救無效后死亡,直接經濟損失140余萬元。

事故發生后,區應急管理局和有關單位即到達現場進行勘驗和調查了解相關情況,根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規要求及區政府授權(銅府〔2020〕167號),成立了由區應急管理局牽頭,區政府辦、區公安局、區總工會、區經濟信息委等單位派員組成的重慶茂宏涂料有限公司“2·13”一般高處墜落事故調查組(以下簡稱調查組),同時邀請區人民檢察院派員介入調查。

調查組經過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的調查取證和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故的性質和責任,提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議,總結了事故教訓,提出了防范和整改措施建議。

調查組調查認定,重慶茂宏涂料有限公司“2·13”一般高處墜落事故是一起因企業現場安全管理不到位,作業區域存在安全風險隱患,作業人員違章和冒險作業導致的生產安全責任事故。

現將有關情況報告如下:

一、事故基本情況

(一)事故單位概況

重慶茂宏涂料有限公司。成立于2014年09月26日;營業期限:2014年09月26日至永久;公司類型:有限責任公司(自然人獨資);法定代表人:陳靜;注冊資本:伍佰萬元整;注冊地址:重慶市銅梁區東城街道辦事處金地大道;統一社會信用代碼:91500224305271637N;經營范圍:水性涂料(不含危險化學品)銷售;化工原料(不含危險化學品);日用百貨、五金、建筑材料、電工材料銷售;室內外裝修、裝潢;事故發生時單位實際從業人員為4人。

(二)事故單位2024年生產經營情況

經調查,重慶茂宏涂料有限公司2024年1月至7月期間一直處于停產狀態,2024年8月恢復生產,全年只生產水性涂料,截止2024年12月,共生產水性涂料約300噸,產值約56.28萬元。該公司提交的資產負債表和利潤表顯示,2024年全年凈利潤總額為-55290.28元。

(三)事故發生單位安全管理情況

1.合同簽訂情況

2020年4月1日,重慶茂宏涂料有限公司(甲方)與張**(乙方)簽訂了《勞動合同書》(編號:1)。勞動合同期限:自2020年4月1日起至2023年9月30日止,采用固定期限勞動合同,合同到期后,雙方均未提出終止并繼續履行的,本合同期限自動順延2年,以此類推,可多次延續;工作內容和工作地點:乙方根據甲方工作需要,從事工程師、司機(工種)崗位工作,并按時完成甲方安排的工作(生產)任務;工作地點:乙方充分了解甲方的行業特點及本崗位工作需要,乙方同意工作區域或工作地點為重慶市;工作時間:執行綜合計算工時制度;勞動報酬:實行基本工資+績效工資綜合獎金方式支付,基本工資1800元/月;《勞動合同書》第七項規定:甲方為乙方提供符合國家規定的勞動安全衛生條件和必要的勞動安全防護用品,努力改善勞動條件;乙方必須嚴格遵守甲方制定的崗位規范、工作流程、操作規定、勞動安全衛生制度、自覺預防事故和職業病的發生。

2.安全管理機構設置情況

重慶茂宏涂料有限公司于2024年8月13日印發了《關于成立安全生產領導小組的通知》(茂宏涂料〔2024〕3號),和《關于明確陳靜同志為公司安全生產主要負責人的通知》(茂宏涂料〔2024〕4號)及《關于任命張**同志為公司兼職安全生產管理員的通知》(茂宏涂料〔2024〕5號),組長陳**(主要負責人安全培訓合格證編號:第2021***號)、成員包括張**、張**(安全管理人員安全培訓合格證書編號:第2022***號)。

3.安全管理制度建立情況

重慶茂宏涂料有限公司依法制定有32個《安全生產管理制度》,9類《安全生產操作規程》,1個《綜合應急預案》;公司建立有《安全隱患排查治理臺賬》和《安全生產教育培訓記錄臺賬》。

4.事故部位及現場管理情況

事故地點位于重慶茂宏涂料有限公司新租賃的生產車間,事故發生時正在進行裝修及垃圾清理活動。事故發生時,事故區域現場安全管理員為張**,另有技術員周**、駕駛員張**、臨聘雜工王**在生產車間從事清理和搬運作業,生產車間尚未安裝監控設施。

5.員工安全教育培訓情況。重慶茂宏涂料有限公司公司制定了安全教育培訓制度,建立有安全教育培訓臺賬,簽訂《勞動合同》的從業人員均進行過入職前安全教育培訓。

(四)事故發生經過

2025年2月13日上午8時許,重慶茂宏涂料有限公司安排公司安全管理員張**、技術員**、駕駛員張**、雜工王**等4名作業人員在公司新租賃的生產車間清理和搬運雜物(該生產車間自2025年1月開始裝修和安裝設備,擬于2025年3月下旬開始試生產運行),張**和王**負責搬運材料,周**和張**負責清理雜物,上午11時50分許,張**在生產車間新修建的辦公室外平臺上(距離地面3米余高,平臺周邊設置有安全護欄,尚未安裝安全擋板)整理安全擋板等材料,發現平臺上有之前焊接時留下的小型電焊機一臺及相關電線等設備,即收拾歸攏欲將其傳送至地面,就呼叫在地面搬運雜物的王**協助傳遞,張**在辦公室樓頂平臺邊沿防護欄內以半蹲前傾的姿勢用手將電焊機傳遞給地面的王**,王**雙手接過張銀傳遞過來的小型電焊機后轉身將其擺放在地面靠墻角的位置,突然聽到身后傳來一聲巨響,轉身發現張**墜落在地面,面部朝下,隨即將其扶住并翻身,發現張**的鼻腔和嘴巴都在流血,人已處于無意識狀態。

(五)事故現場情況

事故現場位于重慶茂宏涂料有限公司生產車間,生產車間新建兩間小平層房間(面積約50平方米,高約3米),生產車間尚未進行生產活動,事故現場有散落在地面的焊條若干個,施工用小塑料桶1個,小型便攜式電焊機一臺,地面有張**受傷后所留下的一攤血跡。

(六)人員傷亡及直接經濟損失

本次事故造成張**(男,漢族,39歲,戶籍住址:重慶市銅梁區蒲呂街道辦事處龍橋村**組,身份證號5102**********7073,系重慶茂宏涂料有限公司兼職安全管理員)1人死亡,直接經濟損失約140萬元人民幣(含死亡賠償金、喪葬費等)。

二、事故應急處置及評估情況

(一)事故現場應急處置情況

事故發生后,現場車間工人立即跑過去查看情況,電話向公司主要負責人陳**報告了情況,并撥打120急救電話和110報警電話。120急救車及醫護人員于12時10分許到達事故現場后立即展開對張**銀的急救,12時20分許,張**被宣布急救無效死亡。區公安局屬地派出所民警到達現場后,對事故現場進行了警戒保護,對相關現場人員進行了調查詢問。

(二)事故應急接報及響應情況

區應急管理局,區高新區管委會接報后于2025年2月13日13時50分許到達事故現場進行現場勘驗和調查了解相關情況。

(三)事故善后情況

張**死亡后,重慶茂宏涂料有限公司與其家屬就善后賠償事宜進行協商。2025年2月14日雙方簽署了《協議書》,由重慶茂宏涂料有限公司一次性補償死者家屬20萬元,另重慶茂宏涂料有限公司依法向社保部門申請工傷(工亡)認定,雙方配合辦理相關手續。

(四)事故應急處置評估

事故發生后,現場人員立即組織自救,并及時撥打120急救電話,事故單位主要負責人在現場組織救援工作,事故應急處置比較得當。

三、事故原因分析

通過事故調查組調查取證,根據《企業職工傷亡事故分類標準》(GB6441-86)和《企業職工傷亡事故調查分析規則》(GB6442-86)分析,認定造成此次事故的原因如下:

(一)直接原因

1.人的不安全行為:張**安全意識淡薄,高處臨邊作業時未佩戴安全防護用品,未系安全保護繩。

2.物的不安全狀態:張**所作業的區域為生產車間新建辦公用小平層房屋頂,屋頂周邊設置有安全防護欄,防護欄為鏤空狀態,未安裝安全防護板,臨邊作業時存在高墜風險。

(二)間接原因

重慶茂宏涂料有限公司未嚴格落實安全生產主體責任,生產車間現場管理不到位,未及時排查生產車間作業現場安全隱患,未監督、教育生產車間高處作業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品。

(三)司法鑒定

2025年2月18日,重慶法醫驗傷所的司法鑒定意見書(重法驗〔2025〕病T鑒第14號)結論:張**符合高墜致顱腦損傷,胸部損傷引起急性呼吸、循環衰竭死亡。

四、事故單位存在的主要問題

1.未嚴格落實安全生產主體責任,未及時排查和消除生產車間高處臨邊作業現場安全隱患;

2.未監督、教育生產車間高處作業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品。

五、相關部門和屬地政府履職情況

(一)銅梁區經濟信息委

主要負責電力燃氣、民爆、油氣等行業領域的安全生產監督管理。工信部安全〔2020〕83號文件明確“對于其他工業行業,工業和信息化主管部門負有安全生產管理責任,要將安全生產作為行業管理的重要內容”。該委提交了2024年度和2025年度區政府批復的年度安全生產監督檢查計劃,根據安全生產分級管控要求,未將重慶茂宏涂料有限公司納入檢查計劃企業名單。2025年,該委制定的安全生產監督檢查計劃檢查企業84家次,其中重點企業59家次,一般檢查25家次,已完成檢查企業31家次,發現一般安全隱患72條,已經整改復查驗收,已行政處罰相關責任人和企業3(人)家次,處罰金11.4萬元。調查中未發現區經濟信息委行業主管部門在本次事故中有履職不到位的情況。

(二)銅梁區應急管理局

具體承擔冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿等行業安全監管等工作。全區現有規上工貿企業353家,其中冶金行業1家,有色行業7家,建材行業30家,機械行業218家,輕工行業94家,紡織行業2家,煙草行業1家,限上商貿行業128家。該單位按照分類分級監督管理的要求,制定安全監督檢查計劃,并按照年度監督檢查計劃進行監督檢查,2024年計劃檢查企業77家,實際完成檢查企業168家,發現一般安全隱患630條,下達責令限期整改文書139份,已完成整改驗收,行政處罰5家企業,罰款11.5萬元。2025年1-3月計劃檢查企業22家,實際完成檢查企業33家,發現一般安全隱患154條,下達責令限期整改文書29份,完成整改驗收27家,已整改安全隱患134條。按照分級管理要求,重慶茂宏涂料有限公司屬小微型企業,由轄區屬地政府負責日常安全監督管理,區應急局未將該單位列入近三年年度安全檢查計劃中,“雙隨機”安全執法檢查也未抽查到該企業。調查中未發現區應急管理局安全監管部門在本次事故中有履職不到位的情況。

(三)銅梁區高新區管委會

承擔轄區內生產經營企業屬地安全監督管理工作責任,重慶茂宏涂料有限公司屬于該單位屬地管轄企業。近三年該單位均制定有年度安全監督檢查計劃并報區應急局備案。重慶茂宏涂料有限公司被該單位納入2023年度計劃檢查企業名單,2023年7月17日,高新區執法人員會同安全專家對該公司進行了“雙隨機”執法檢查,發現安全隱患6條,下達了安全生產整改指令,限期整改,并于2023年8月15日按期進行了復查,6條安全隱患已全部整改。2024年以來,累計開展投產企業和在建項目安全生產檢查479家次,出動檢查人員1126人次,發現安全隱患2534條,已完成隱患整改2534條,行政處罰54家,罰款5.9萬元。本次事故發生后,區高新區管委會積極協助事故相關方處理善后事宜并得到妥善解決。調查中未發現區高新區管委會及相關監管人員在本次事故案中有履職不到位的情況。

六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)建議免予追究刑事責任的人員(1人)

張**,安全意識淡薄,未嚴格遵守公司《高處作業安全管理制度》[1],作業過程中未注意觀察周邊環境,在高處臨邊作業時未穿戴勞動防護用品,存在違章作業和冒險作業行為,對事故的發生負有直接責任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第五十七條[2]和《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款[3]規定,應由公安機關依法追究其刑事責任,鑒于其已在事故中死亡,建議免予追究責任。

(二)對事故有關責任人的處理建議(1人)

陳**,重慶茂宏涂料有限公司法定代表人,公司股東之一,任職公司安全機構主要負責人,是公司安全生產第一責任人。督促、檢查本公司的安全生產工作不力,未及時消除生產安全事故隱患,對本次事故發生負有責任。涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項[4]的規定,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[5]的規定,建議由區應急管理局對其處以行政處罰。

(三)對事故責任單位的處理建議(1家)

重慶茂宏涂料有限公司。經查:該公司制定有安全生產規章制度,建立有安全組織管理機構;任命有兼職安全管理人員,為從業人員繳納社保。但該公司未嚴格落實安全生產主體責任,未采取有效措施及時發現和消除生產車間事故隱患;未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品。該公司一系列的違法行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款〔6〕之規定和《中華人民共和國安全生產法》第四十五條〔7〕之規定;對本次事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國

安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項〔8〕的規定,建議由區應急管理局對其實施行政處罰。

七、事故整改和防范措施

為避免和預防類似事故再次發生,從此次事故中深刻吸取教訓,在今后的工作中,應從以下方面采取防范措施:

(一)重慶茂宏涂料有限公司

要嚴格按照公司制定的安全管理制度和技術標準進一步規范行業自律,健全完善并嚴格落實公司安全管理制度和崗位操作規程,加強現場安全監督管理力度,及時發現和制止生產車間現場的違章作業行為和違反勞動紀律作業行為,加強安全培訓教育,切實落實生產安全技術交底,消除生產安全事故隱患。

(二)行業主管單位和安全監管部門及屬地人民政府

要切實履行行業主管單位和安全監督管理部門及屬地管理職責,對企業落實安全生產主體責任不力,企業安全生產規章制度和安全管理制度不健全,現場安全管理不到位、作業人員違反操作規程等行為加大查處力度;深入開展大排查、大整治、大執法,提升執法強度和執法質量,督促指導企業落實安全生產主體責任,認真開展安全隱患排查,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患,防范遏制生產安全事故發生。

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