2019年8月22日7時11分左右，位于當涂縣太白鎮工業園區的馬鞍山市鑫龍特鋼有限公司（以下簡稱鑫龍特鋼公司）舊倉庫改造項目施工過程中發生一起一般高處墜落事故，造成1名作業人員死亡，直接經濟損失約120萬元。

事故發生后，縣委、縣政府領導高度重視，分別作出重要批示，要求縣安委辦立即組織查明原因，吸取教訓，依法處理。縣應急管理局接到事故報告后迅速趕赴事故現場進行處置，初步了解事故情況，督促屬地太白鎮政府和事故有關單位妥善做好現場管理和善后維穩工作。

依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號）等有關法律法規，經縣政府批準，8月26日，成立了由縣應急管理局牽頭，縣監委、縣公安局、縣住建局、縣人社局、縣總工會和太白鎮政府等單位人員參加的馬鞍山市鑫龍特鋼有限公司“8·22”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），全面負責事故調查工作。

事故調查組認真貫徹落實縣委、縣政府領導批示精神，堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、查閱相關資料、詢問有關當事人，查明了事故經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質以及事故相關企業和相關人員責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故相關單位和人員基本情況

1.鑫龍特鋼公司，位于安徽省馬鞍山市當涂縣太白鎮太白工業園，成立日期為2000年12月28日，統一社會信用代碼91340521726328363R，注冊資本壹仟萬圓整，公司現有職工125人，法定代表人高欣；公司經營范圍：來料加工、鑄鋼產品、鍛件、銷售鋼錠、鋼材、機電設備（不含汽車）、耐火材料、爐料（不含煤炭）。

2.馬鞍山市華欣建設有限公司（以下簡稱華欣建設公司），位于安徽省馬鞍山市當涂經濟開發區馬鞍山市龍江物流有限公司內，成立日期為2009年2月9日，統一社會信用代碼91340521684951746G，注冊資本伍仟零伍拾捌萬圓整，公司現有職工17人，法定代表人戴國友；公司經營范圍：建筑工程、鋼結構工程、建筑裝修裝飾工程、地基基礎工程等。建筑施工安全生產許可證有效期至2022年12月22日。

3.陶訓龍，死者，男，56歲，當涂經濟開發區新橋村人，系張圣貴臨時雇用的施工人員，從事瓦工行業，經查，陶訓龍無高處作業操作證。

4.林世銀，男，63歲，當涂縣太白鎮人，系張圣貴臨時雇用的施工人員，從事木工行業，經查，林世銀無高處作業操作證。

5.戴國友，男，50歲，當涂縣太白鎮人，華欣建設公司法定代表人、董事長。

6.張圣貴，男，55歲，當涂縣太白鎮人，華欣公司承攬鑫龍特鋼廢鋼倉庫工程項目負責人、項目安全員代表，經查，張圣貴無安全管理人員資格證。

7.崔北倫，男，34歲，蚌埠市懷遠縣人，鑫龍特鋼公司常務副總、主要負責人。

8.吳純洪，男，49歲，江蘇省江陰市人，鑫龍特鋼公司安環部部長、安全管理員。

（二）事故項目及合同情況

鑫龍特鋼公司為改造廠區內廢鋼倉庫，經多方詢價后選定華欣建設公司。2019年7月11日，華欣建設公司法定代表人戴國友委托張圣貴為代理人，負責鑫龍特鋼公司廢鋼倉庫工程項目有關的施工、合同簽訂和其它事宜的商談，委托期限15天。7月12日，鑫龍特鋼公司與華欣建設公司就廢鋼倉庫工程簽訂《承攬合同》，明確了施工時間、雙方責任等事宜，并確定了華欣建設公司項目負責人及項目安全員代表為張圣貴，工程總造價為247萬元。8月15日，鑫龍特鋼公司與華欣建設公司項目負責人張圣貴就廢鋼車間改造項目（經調查，該項目為廢鋼倉庫工程）簽訂了《補充協議》，對承臺結構、采光帶材質和廢鋼倉庫拆除和物料回收等進行了補充。8月18日，鑫龍特鋼公司與華欣建設公司簽訂了《建筑施工安全協議》，約定工程名稱為廢鋼庫改造，施工期限為2019年8月15日至10月15日，承包形式為總體承包（包括拆除）。

（三）事故現場概況

事故發生地點位于鑫龍特鋼公司廢鋼倉庫與生產車間之間防風墻鋼制橫梁上，與北側的行車軌道距離約1.2米，距離地面高度約10米，橫梁上有待拆除的防風彩鋼瓦。

二、事故經過和應急救援情況

（一）事故經過

2019年8月22日6時30分左右，陶訓龍、林世銀等人進場作業，繼續拆除鑫龍特鋼廢鋼倉庫鋼與生產車間之間固定在鋼制橫梁和三角鐵上的防風彩鋼瓦。7時左右，陶訓龍穿帶好安全帽、安全帶后從生產車間東側行車樓梯爬上防風墻鋼制橫梁，沿橫梁向北移動，移動到作業點時將安全帶掛鉤懸掛在防風墻的角鐵上。7時11分左右，林世銀在穿戴安全帶時，突然聽到陶訓龍因觸電的呼救聲，抬頭看到陶訓龍被安全帶掛住懸掛在半空，瞬間，安全帶掛鉤從防風墻角鐵上脫落，陶訓龍從約10米高處墜落地面。陶訓龍墜地后，附近工人迅速撥打當涂縣120急救電話，約15分鐘后120救護車趕到現場，急救醫師對陶訓龍生命體征進行檢查后，宣布陶訓龍死亡。

（二）事故善后處理情況

接到事故報告后，縣應急管理局、縣公安局、太白鎮等單位立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至縣政府和市應急管理局。

2019年9月6日，張圣貴等人與死者家屬簽訂了賠償《協議書》，一次性賠償死者家屬共計110萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

三、事故原因和性質

為查明觸電原因，事故調查組邀請了當涂縣國家電網太白供電所的相關工作人員對作業現場出現的導電現象進行了現場檢測，檢測結果為事故發生點的鋼制橫梁及三角鐵沒有導電現象，但不排除陶訓龍在作業時，被拆除的彩鋼瓦因擺動與帶電行車軌道觸碰而導致短暫導電的可能性；經過現場物證勘驗，陶訓龍所系安全帶未發生斷裂，根據現場人員詢問筆錄、尸檢、死亡醫學證明書等情況，調查組認為，陶訓龍可能因遭受電擊，身體在橫梁上站立不穩，被安全帶掛住懸吊在半空，在安全帶掛點固定不牢的情況下，安全帶鉤脫落，墜落地面導致死亡，死亡原因為高處墜落。綜合調查詢問、物證、尸檢、死亡醫學證明、現場勘驗等情況，事故調查組認為，事故的直接原因和間接原因如下：

（一）直接原因

陶訓龍安全意識淡薄，違章作業，在安全防護措施不到位的情況下，盲目作業。

（二）間接原因

1.華欣建設公司未認真落實安全生產主體責任，安全管理不到位，施工現場無安全管理人員，施工現場未采取有效的安全防護措施，未組織施工人員進行相應安全培訓教育和技術交底。

2.項目負責人張圣貴對作業現場安全管理不到位，在施工方案未經建設單位審核的情況下擅自開工，施工現場未采取有效的安全防護措施，未依法取得安全管理人員資格證，未能及時發現并制止施工人員違章作業行為。

3.鑫龍特鋼公司安全管理不到位，未對施工方案進行審核，未核查施工組織單位安全員安全管理資格證，未核查施工人員高處作業操作證，允許廢鋼倉庫工程開工，開工后未告知施工人員作業現場安全風險點，未在帶電行車軌道附近安裝警示標志。

（三）事故性質

經過對事故原因的分析，事故調查組認定，這是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任分析和處理建議

1.死者陶訓龍安全意識淡薄，在無安全防護措施保障的情況下違章冒險作業。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

2.華欣建設公司作為項目承包單位，未嚴格落實安全生產主體責任，未將施工方案提交給建設單位鑫龍特鋼公司審核，委托不具備安全生產條件和相應資質的張圣貴擔任此項目負責人和安全管理人員，項目開工時，未采取有效的安全防護措施，未對施工人員進行安全培訓，未向鑫龍特鋼公司詳細了解作業現場安全風險點并告知施工人員，未定期進行安全檢查。建議由當涂縣應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第一項規定對其進行處罰，建議由縣建筑施工領域行政主管部門（縣住建局）依據建筑施工領域有關法律法規予以相應處理。

3.華欣建設公司主要負責人戴國友，委托不具備安全生產條件和相應資質的張圣貴擔任項目負責人和安全管理人員，督促指導安全生產工作不力。建議由當涂縣應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第一項規定對其進行處罰。

4.華欣建設公司項目負責人張圣貴，明知自身不具備安全管理資格，承擔項目安全管理人員；在施工方案未經鑫龍特鋼公司審核的情況下，冒險開工作業；開工前未對施工人員進行安全培訓，未告知施工人員作業現場安全風險點；現場安全檢查不到位，未能及時發現施工人員冒險作業。建議由當涂縣應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定對其進行處罰。

5.鑫龍特鋼公司常務副總崔北倫，作為鑫龍特鋼公司主要負責人，未組織本公司對外包項目承包單位的安全生產統一協調、管理。建議由當涂縣應急管理局依據《安全生產法》第一百條第二款規定對其進行處罰。

6.鑫龍特鋼公司安全管理人員吳純洪，在未對施工方案進行審核的情況下，允許廢鋼倉庫工程相關工人進場施工。建議由當涂縣應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三項規定對其進行處罰。

五、事故防范和整改措施

1.事故各相關單位要深刻總結吸取事故教訓，舉一反三，切實履行安全生產主體責任，狠抓事故預防基礎工作，充分認識到建筑施工行業領域的高風險性和復雜性，杜絕麻痹思想和僥幸心理，確保安全生產。

2.建設單位要按照規范要求與承包單位依法訂立符合實際情況的書面合同和安全管理協議，明確雙方的權利和義務，確定雙方安全管理職責，特別要加強外包工程施工方案審核和作業現場安全管理，嚴格安全檢查和進場人員資質核查。

3.華欣建設公司要嚴格落實安全生產主體責任，切實履行工程總承包職責，健全安全生產規章制度，嚴格執行《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）等國家有關建設施工及項目工程管理標準規范，科學制定施工組織設計和安全技術措施并嚴格審批把關。

4.屬地和行業主管部門要加大安全隱患排查力度，始終堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，緊盯事故易發地點和重點行業領域，深入分析研判安全生產面臨的嚴峻形勢和潛在的各類安全風險隱患，要全面督促企業落實安全主體責任，切實做到隱患排查整改“五落實”，確保各類生產安全。