2022年8月25日，接到舉報，2022年8月21日，沈陽五洲陶瓷科技發展有限公司（以下簡稱五洲陶瓷公司）壓機車間頂棚維修過程中，一名維修人員將頂棚透光瓦踩破墜落地面死亡，經核實，舉報情況屬實。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）的規定，縣政府成立事故調查組。事故調查組由縣應急管理局、紀委監委、縣總工會、縣公安局、縣住建局和龍山街道辦事處等單位組成，同時邀請縣檢察院派員參與。

事故調查組嚴格按照事故調查“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入細致地開展了調查工作。調查組通過現場勘查、詢問相關人員、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的原因和經過，認定了事故性質，提出了對相關責任單位、人員的責任認定及處理建議和防范措施。現將調查情況匯報如下：

一、基本情況

1.事故發生單位情況

沈陽五洲陶瓷科技發展有限公司，成立于2009年9月，位于法庫經濟開發區，占地面積500畝，公司法人：林航，實際負責人：林峰，統一社會信用代碼：9121012469198196XF，投資金額：35000萬元；從業人員1100人；主要產品：拋光瓷磚。主要負責人及安全管理人員均取得安全生產資格證書。

2.工程項目發包承包情況

由于五洲陶瓷公司部分廠房需要維修，于2021年11月22日與沈陽致遠環美建設工程有限公司（以下簡稱沈陽致遠環美公司）簽訂協議，協議約定了施工項目范圍、人工費用、合同費用支付方式、工期等，以及其他約定內容；沈陽致遠環美公司書面委托自然人董某龍負責協調兩公司間廠房維修工程方面相關事宜，委托期限40天；沈陽致遠環美公司又將工程轉包給自然人劉某，劉某按期開工，2022年1月份工程結束，工程驗收結算。2022年3月份，董某龍與五洲陶瓷公司相關負責人口頭協商，由董某龍負責組織實施五洲陶瓷公司進行廠房維修工程，董某龍又委托馬

某桐和段某通召集有施工經驗人員在廠內開展廠房維修安裝施工作業，包括發生事故的壓機車間頂棚維修工程。至8月21日事故發生，五洲陶瓷公司未與沈陽致遠環美公司以及董某龍簽訂任何書

面協議，董某龍、馬某桐、段某通以及具體施工作業人員之間也未簽訂任何書面協議。

3.事故報告情況

2022年8月25日，法庫縣應急管理局接到舉報，舉報人稱2022年8月21日，在沈陽五洲陶瓷科技發展有限公司發生一起高空墜落事故，造成1人死亡。縣應急管理局接到舉報后，立即組織人員到五洲陶瓷公司進行核實，經對相關人員了解、核實，舉報人舉報情況屬實。縣應急管理局在事故報告時限內，及時向縣政府、有關部門和上級部門報告了事故情況。經調查，事故瞞報是由于五洲陶瓷公司遲報，龍山街道監管人員瞞報不報造成。

二、事故發生經過及事故損失

1.事故發生經過及救援過程

2022年8月21日上午6時多，段某通、段某洋、張某、高某君、馮某忱來到壓機車間施工現場。上午7點左右，段某洋、張某、高某君、馮某忱4人通過吊車或干燥塔鐵梯上到壓機車間屋頂，吊車從地面把彩鋼板和施工材料吊到屋頂，高某君和段某洋負責搬運從吊車卸下來的彩鋼板和材料，他們兩人在頂棚屋脊西側，張某和馮某忱在頂棚屋脊東側更換鋪設安裝彩鋼板，壓機車間屋頂屋脊兩側成斜坡狀，兩側有近1米高差，屋頂干活的4個人均沒有佩

戴安全帶安全繩。在10點30分左右，高某君臉朝東正在給鋪設鋼板的遞送彩鋼瓦，轉過身沒有看到一起干活的段某洋，卻看到棚頂屋面有一個空洞，高某君走到洞口邊往下看，看到段某洋趴在正對著洞口的壓機車間地面一動不動，馬上走到屋脊告訴了在屋脊東側干活的張某和馮某忱，他們3人立即從屋頂下到地面進到壓機車間，看到段某通抱著段某洋正在呼喊，段某洋喘著粗氣，沒有意識。他們幾個人簡單商量后，將受傷的段某洋抬到段某通

的別克商務車的車上，由張某開車，高某君坐在副駕位，段某通抱著受傷的段某洋坐在后座，馮某忱也在后座幫忙。從五洲陶瓷公司開車直接將段某洋送到縣中心醫院進行搶救，他們在去醫院途中撥打了120急救電話，到達醫院后，立即送到急救室進行搶救，大約搶救了1個小時左右，醫生確認段某洋死亡。

2.造成人員傷亡事故起因物及致害方式

施工作業人員忽視安全風險，在未佩戴防墜落安全防護用品情況下從事高處作業，作業人員走到不能承受人體重量的透光瓦上，透光瓦破壞后作業人員從破洞處墜落地面，造成人員傷亡。

3.傷亡情況

事故造成1人死亡，無其他人員傷亡。死者姓名段某洋，身份證號210124********3617，男，漢族，住址法庫縣包家屯鎮拉馬章村1組119號。事故發生前，臨時在五洲陶瓷公司廠區內從事彩鋼瓦維修安裝工作。

4.事故直接經濟損失

事故相關責任方未對死者家屬進行賠償，事故直接經濟損失無法計算。

三、事故發生的原因和事故性質

事故調查組通過勘察事故現場，調閱五洲陶瓷公司和其他相關單位、人員提供的書面資料；對事故其他相關單位負責人和工程有關人員，現場施工作業人員，五洲陶瓷有限公司工程負責人、安全員、企業負責人，現場目擊證人等進行了調查詢問。

經過調查并依據相關規定認定事故發生的原因如下：

1.直接原因

作業人員缺乏自我保護意識，未佩戴安全防護用品，冒險作業，導致事故發生。

2.間接原因

（1）五洲陶瓷公司企業管理混亂，主體責任落實不到位，安全管理不到位，未如實告知作業人員作業場所存在的危險因素，導致事故發生。

（2）五洲陶瓷公司主要負責人，雙重預防機制落實不到位，未及時發現并有效管控企業存在的安全風險。

（3）生產、安全管理人員，忽視安全生產工作，未對廠內廠房維修作業進行有效監督管理，造成事故發生。

（4）現場作業人員安全意識不強，在沒有采取防止高處墜落措施的情況下仍進行安裝維修作業。

3.事故性質

根據以上原因分析，認定這是一起企業管理混亂，安全生產主體責任落實不到位、安全管理不到位，企業負責人和安全生產管理人員忽視安全生產工作，現場作業人員缺乏個人安全防護意識，冒險作業而引發的一起安全生產責任事故。

四、事故責任認定及對責任單位和責任人的處理建議

（一）直接責任認定及處理建議

段某洋，安全意識不強，缺乏自我保護意識，冒險作業，對事故的發生負有直接責任。鑒于在事故中已死亡，建議不予追究其責任。

（二）間接責任認定及處理建議

1.沈陽五洲陶瓷科技發展有限公司，企業安全管理不到位，未如實告知作業人員作業場所存在的危險因素，致使高處墜落事故發生，是本起事故的責任主體單位。違反了《安全生產法》第四十四條第一款的規定，按照《安全生產法》第一百一十四條第一款的規定，參照《沈陽市應急管理局行政處罰自由裁量權標準》第四十三條行政裁量權基準第一款第一項的規定。建議給予沈陽五洲陶瓷科技發展有限公司人民幣36萬元罰款的行政處罰。

2.林某，作為企業主要負責人，履行主要負責人職責不到位，雙重預防機制落實不到位，導致事故發生，負有領導責任；未及時向相關部門報告生產安全事故，存在遲報行為。違反了《安全生產法》第二十一條第一款第五項、第八十三條第二款的規定。根據《安全生產法》第一百一十條的規定，參照《沈陽市應急管理局行政處罰自由裁量權標準》第四十二條行政裁量權基準第一款第一項的規定。建議給予林某人民幣64793元罰款的行政處罰。

3.林某平，作為分管廠區內廠房維修施工的工程負責人和安全負責人，未及時檢查本單位安全生產狀況，履行安全生產管理職責不到位，對事故發生負有管理責任。違反了《安全生產法》第二十五條第一款第五項規定。根據《安全生產法》第九十六條的規定，參照《沈陽市應急管理局行政處罰自由裁量權標準》第四條行政裁量權基準第二款第一項的規定。建議給予林某平人民幣14397元罰款的行政處罰。

4.鄂某鑫，作為企業安全管理人員，未認真履行安全生產職責，未及時檢查本單位安全生產狀況，履行安全生產管理職責不到位，對事故發生負有管理責任。違反了《安全生產法》第二十五條第一款第五項規定。根據《安全生產法》第九十六條的規定，參照《沈陽市應急管理局行政處罰自由裁量權標準》第四條行政裁量權基準第二款第一項的規定。建議給予鄂某鑫人民幣9598元罰款的行政處罰。

5.董某龍，作為廠內廠房維修工程具體負責人，未及時排查安全生產狀況，未對施工現場實施有效管理，對事故發生負有管理責任。未及時檢查本單位安全生產狀況，履行安全生產管理職責不到位，對事故發生負有管理責任。違反了《安全生產法》第二十五條第一款第五項規定。根據《安全生產法》第九十六條的規定，《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》①第四條第二款第二項的規定，《關于公布2021年全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資等有關問題的通知》（遼人社（2021）27號）②的規定，建議給予董某龍人民幣15319元罰款的行政處罰。

6.段某通，作為五洲陶瓷公司廠內廠房頂棚安裝維修現場施工作業組織實施者，未嚴格檢查現場安全狀況，在高處作業人員

①《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第四條?生產經營單位提供虛假資料或者由于財務、稅務部門無法核定等原因致使有關人員的上一年年收入難以確定的，按照下列辦法確定：（二）直接負責的主管人員和其他直接責任人員的上一年年收入，按照本省、自治區、直轄市上一年度職工平均工資的1倍以上5倍以下計算。

②遼寧省人力資源和社會保障廳、遼寧省財政廳、遼寧省統計局、國家稅務總局遼寧省稅務局關于公布2021年全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資等有關問題的通知（遼人社（2022）27號）

一、2021年全省全口徑平均工資為76596元（月平均工資為6383元）。

未配備高處作業安全防護用品情況下，允許作業人員登高作業。

違反了《安全生產法》第二十五條第一款第五項的規定。依據《安全生產法》第九十六條的規定，建議司法機關依法依規進行處理。

7.潘某，作為龍山街道開發區中隊隊長，負責開發區安全監管工作。本人在五洲陶瓷公司有關人員已告知公司已發生事故情況下，出于個人想法，未向街道領導報告事故情況，存在瞞報事故行為。建議屬地龍山街道黨工委依據相關規定對潘某進行處理。

8.華某，作為龍山街道開發區中隊隊員，具體負責五洲陶瓷公司安全監管工作，沒有及時發現企業存在雇傭沒有資質和不具備安全生產條件人員進行廠房維修作業行為，對事故發生負有監管不到位責任。建議屬地龍山街道黨工委依據相關規定對華某進行處理。

（三）事故調查過程中發現問題處理建議

事故調查組在事故調查過程中，發現沈陽致遠環美公司在承包建設五洲陶瓷公司廠房維修工程過程中存在違法分包行為，涉嫌違反《中華人民共和國建筑法》第二十八條的規定，建議住建部門依法依規對沈陽致遠環美公司進行調查處理。

五、整改措施

（一）事故企業要認真履行安全生產的主體責任，總結和汲取事故教訓，舉一反三，深入推進雙重預防機制建設，排查管控安全風險，及時消除事故隱患，全面提高企業安全水平。

（二）事故企業要完善企業管理，落實全員安全生產責任制，進一步加強對臨時施工項目的安全管理。

（三）事故企業要加強作業人員（包括臨時用工人員）安全生產教育培訓，提高作業人員安全知識，培養職工自我防護安全意識。

（四）龍山街道要進一步加強轄區企業安全監管，督促企業依法依規簽訂外包工程項目承包合同，加強臨時用工人員教育培訓，全面提高園區企業安全水平。