2020年3月7日10時30分許，廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司在橡膠生產車間棚頂修繕作業時，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡,直接經濟損失83.38萬元。

事故發生后，縣委、縣政府高處度重視，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，依法成立了由縣政府辦公室副主任任組長，縣應急管理局、縣紀委監委、縣公安局、縣總工會、程村鎮政府等單位派人參加的廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司“3·7”高處墜落一般事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。事故調查組邀請縣人民檢察院派人參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了事故防范和整改措施建議。現將事故調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故基本信息。

1.事故發生時間：2020年3月7日10時30分許。

2.事故發生地點：廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司生產車間。

3.事故類別：高處墜落。

4.事故等級：一般事故。

5.事故傷亡情況：1人死亡。

6.直接經濟損失：83.8萬元。

（二）涉事單位及合同簽訂情況。

1.發包單位：廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司（以下簡稱“廣墾橡膠廠”）。統一社會信用代碼：91441721760648****，類型：其它有限責任公司分公司，營業場所：陽西縣程村鎮325國道邊，主要負責人：蘇顯鋒，成立日期：2005年4月14日，經營范圍：天然橡膠種子、苗木生產、批發、零售；天然橡膠種植、生產、初加工；天然橡膠初加工產品銷售；農業技術開發；項目投資、投資管理。

2.外包施工單位：謝紹崧（工程隊），男，漢族，1970年4月10日出生，廣東省陽江市江城區人。自然人，無固定工作崗位，自由職業者。以雇傭工人的方式承接工程，從2020年2月26日開始承接廣墾橡膠廠生產車間棚頂修繕工程。

3.相關合同或協議情況。經調查，謝紹崧與廣墾橡膠廠經常有來往，有時會在廣墾橡膠廠做一些閑散工作。2020年2月26日，廣墾橡膠廠將生產車間棚頂修繕工程發包給謝紹崧，雙方簽訂了安全生產管理協議，沒有簽訂發包合同。

（三）事故現場情況。

事故發生地點位于陽西縣程村鎮325國道邊廣墾橡膠廠生產車間濃縮膠乳池旁邊。車間為東西方向單跨起脊鋼架結構（中間高兩邊低），東西長114米，南北寬54米，棚頂用白色PVC(聚氯乙烯)塑料瓦鋪設，棚頂中心最高點約11米，兩邊最低點約8米。墜落處距離地面約11米。車間前面入口中心偏南位置有一個長約0.7米、寬約0.8米的洞口。車間后面有一個用水管焊接而成的簡易梯子，并固定在旁邊的管道至棚頂下部。

事故現場圖片

（四）事故死者情況。

死者：施圣流，男，漢族，1965年7月7日出生，戶籍地：廣東省陽江市陽東區塘坪鎮樂郊村委會那棟村九巷*號，身份號碼：4407261965********。2020年3月2日受雇于謝紹崧到廣墾橡膠廠進行生產車間棚頂修繕工作，沒有與謝紹崧之間簽訂相關勞務合同。其上崗前沒有接受安全生產知識培訓，沒有《特種作業操作證》（高處作業）。

二、事故經過及善后處理

（一）事故發生經過。

2020年3月7日早上，謝紹崧雇傭的工人施圣流同其兒子施達亨一起到廣墾橡膠廠從事生產車間棚頂修繕作業。9時許，施圣流從橡膠廠生產車間后面的梯子爬上約11米高的棚頂，并用繩索吊裝棚頂補漏用的PVC(聚氯乙烯)塑料瓦和作業工具，施達亨在地面負責捆綁物品。10時30分許，施圣流沒有扎安全帶在棚頂上走動，當行走至棚頂前面門口中心位置時，因沒有完全走在鋼結構的框架上，失足踩在殘舊的PVC(聚氯乙烯)塑料瓦上，致使PVC(聚氯乙烯)塑料瓦破裂，身體失去平衡，從棚頂墜落地面（高度距離約11米）。

（二）事故應急救援和善后處理情況。

事故發生后，現場人員施達亨立即并撥打110、120急救電話，10時38分許，程村鎮衛生院救護車趕到事故現場，醫護人員立即對施圣流進行診斷救治，發現其已無生命體征，確認其已在發生事故后當場死亡。接報后，縣委、縣政府高度重視，縣公安局、縣應急管理局、程村鎮政府等相關單位領導和有關人員立即趕赴事故現場，組織應急處置和處理善后工作，死者家屬情緒穩定，沒有引發社會不穩定因素。經程村鎮政府多次組織協調，2020年4月2日，廣墾橡膠廠和謝紹崧與死者家屬達成賠償協議，賠償死者親屬各項費用共83.8萬元。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

經現場勘驗、調查取證，認定事故直接原因是施圣流在廣墾橡膠廠生產車間棚頂作業時，沒有采取防止高處墜落的安全防護措施，未扎安全帶，思想麻痹大意，冒險作業，踩上殘舊且無法承重的PVC(聚氯乙烯)塑料瓦，墜落地面引發事故。

（二）間接原因。

1.死者施圣流個人安全意識淡薄，在不具備高處作業資格的情況下冒險作業。

2.謝紹崧作為修繕工程的組織者和負責人，未能認真履行安全生產職責，沒有加強檢查承包項目的安全生產狀況，沒有加強對工人的安全生產教育和培訓，沒有及時制止和糾正工人冒險作業行為，雇傭不具備高處作業資格的人員從事高處作業。

3.廣墾橡膠廠未能嚴格審查生產車間棚頂修繕項目承包單位安全生產條件，未安排專人對生產車間棚頂修繕高空危險作業進行現場安全管理和監督。

（三）事故性質。

經調查認定：廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司“3·7”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）建議免予追究責任人員。

施圣流。事故中死者，在廣墾橡膠廠生產車間棚頂作業時，沒有采取防止高處墜落的安全防護措施，未扎安全帶，思想麻痹大意，冒險作業，踩上殘舊且無法承重的PVC(聚氯乙烯)塑料瓦，墜落地面引發事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條1的規定，對自身墜落死亡負有直接責任。鑒于其已在此次事故中死亡，建議免于追究其責任。

1《中華人民共和國安全生產法》第五十四條“從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。”

(二)建議免予追究責任的單位。

陽西縣程村鎮人民政府。廣墾橡膠廠列入程村鎮地域，屬于程村鎮管轄范圍。根據中共陽西縣委辦公室《關于印發〈陽西縣程村鎮職能配置內設機構和人員編制規定〉的通知》（西辦發〔2011〕8號）規定，程村鎮內設7個綜合性辦公室，其中經濟發展辦公室主要職責包括做好轄區環境保護和安全生產工作。

陽西縣程村鎮委、鎮政府能認真貫徹執行國家安全生產方針政策安全生產法律法規，依法加強轄區安全生產監督管理，經常召開安全生產工作會議，加大安全生產檢查力度，研究解決安全生產問題，周密部署安全生產工作。2019年，共召開安全生產工作會議22次，舉辦安全宣傳咨詢和消防知識進萬家活動2次，組織開展綜合應急演練2次。

2019年1月11日，程村鎮經濟發展辦制定了《程村鎮2019年度安全生產監督執法工作計劃》，并經鎮政府批準、備案。程村鎮經濟發展辦能按照年度監督執法工作計劃進行監督檢查，發現隱患及時處理。2019年，共檢查生產經營單位57家/次，其中檢查廣墾橡膠廠2次，配合縣應急管理部門檢查廣墾橡膠廠3次，較好地完成了2019年度安全生產監督執法工作任務。

依據《安全生產監管監察職責和行政執法責任追究的規定》（國家安全生產監督管理總局令第24號）第二十條第（五）項2規定，結合事故發生后，程村鎮政府能積極配合相關部門做好事故調查和善后處理工作，維護了社會穩定。建議免予追究程村鎮人民政府安全生產監督管理責任。

2《安全生產監管監察職責和行政執法責任追究的規定》（國家安全生產監督管理總局令第24號）第二十條第（五）項“有下列情形之一的，安全監管監察部門及其內設機構、行政執法人員不承擔責任:（五）按照批準、備案的安全監管或者煤礦安全監察執法工作計劃、現場檢查方案和法律、法規、規章規定的方式、程序已經履行安全生產監管監察職責的。”

（三）建議給予行政處罰的單位。

1.謝紹崧（工程隊）。廣墾橡膠廠生產車間棚頂修繕項目組織者和負責人。經查，謝紹崧未能認真履行安全生產職責，沒有加強檢查承包項目的安全生產狀況，沒有對工人進行安全生產教育和培訓，沒有及時制止和糾正工人冒險作業行為，雇傭不具備高處作業資格的人員從事高處作業。對事故的發生負有主要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）、（六）項3、第二十五條第一款4、第二十七條5規定，依據《安全生產法》第一百零九條第（一項）6、《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第六十八條7、《廣東省安生產條例》第五十二條第（一）項8規定，建議由陽西縣應急管理局對謝紹崧（工程隊）給予行政處罰。

3《中華人民共和國安全生產法》第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(五)檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為;”

4《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”

5《中華人民共和國安全生產法》第二十七條“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。”

6《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。”

7《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第六十八條“本辦法所稱的生產經營單位，是指合法和非法從事生產或者經營活動的基本單元，包括企業法人、不具備企業法人資格的合伙組織、個體工商戶和自然人等生產經營主體。”

8《廣東省安生產條例》第五十二條第（一）項“本條例下列用語的含義：（一）生產經營單位包括從事生產或者經營活動的企業法人、不具備企業法人資格的合伙組織、個體工商戶和自然人等生產經營主體。”

2.廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司。經查，廣墾橡膠廠未能嚴格審查生產車間棚頂修繕項目承包單位安全生產條件，未安排專人對生產車間棚頂修繕高空危險作業進行現場安全管理和監督。對事故的發生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十條9的規定，依據《安全生產法》第九十八條10的規定，建議由陽西縣應急管理局對廣墾橡膠廠給予行政處罰。

9《中華人民共和國安全生產法》第四十條“生產經營單位進行爆破、吊裝以及國務院安全生產監督管理部門會同國務院有關部門規定的其他危險作業，應當安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。”

10《中華人民共和國安全生產法》第九十八條“生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處十萬元以下的罰款;逾期未改正的，責令停產停業整頓，并處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任：(三)進行爆破、吊裝以及國務院安全生產監督管理部門會同國務院有關部門規定的其他危險作業，未安排專門人員進行現場安全管理的;”

（四）建議給予行政處罰的人員。

蘇顯鋒，中共黨員，廣墾橡膠廠主要負責人。作為廣墾橡膠廠主要負責人，未能嚴格審查生產車間棚頂修繕項目承包單位安全生產條件，未安排專人對生產車間棚頂修繕高空危險作業進行現場安全管理和監督。對事故發生負有責任。以上行為違反了《廣東省安生產條例》第十八條第四款11、第三十條12規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條第（一）項13的規定，建議由陽西縣應急管理局對廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司主要負責人蘇顯鋒給予行政處罰。

11《廣東省安生產條例》第十八條第四款“從事特種作業的從業人員，應當按照國家有關規定經專門的安全技術培訓，取得特種作業操作資格證書，方可從事特種作業。”

12廣東省安生產條例》第三十條“生產經營單位進行爆破、吊裝、懸吊、挖掘、建設工程拆除等作業，臨近高壓輸電線路、輸油（氣）管線、通信光（電）纜作業，有限空間內作業，應當執行危險作業管理規定以及本單位的危險作業管理制度，安排專門人員進行現場安全管理，落實下列現場安全管理措施：（一）確認現場作業條件符合安全作業要求；（二）確認作業人員的上崗資質、身體狀況及配備的勞動防護用品符合安全作業要求；（三）向作業人員說明危險因素、作業安全要求和應急措施；（四）發現直接危及人身安全的緊急情況時，采取應急措施，停止作業并撤出作業人員。生產經營單位委托其他有專業資質的單位進行危險作業的，應當在作業前與受委托方簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責。

13《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條第（一）項“生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）違反操作規程或者安全管理規定作業的；”

（五）建議進行談話提醒人員。

1.黃汝芬，中共黨員，2015年進入廣墾橡膠廠工作，現任廣墾橡膠廠副經理，分管安全生產技術和工會工作。作為廣墾橡膠廠分管安全生產技術副經理，組織落實事故防范措施不到位，對生產車間棚頂修繕作業人員未扎安全帶等問題失察。建議由廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽西分公司對其進行談話提醒。

2.蒙大盛，中共黨員，2005年進入廣墾橡膠廠工作，現任廣墾橡膠廠安全管理員。作為廣墾橡膠廠安全管理員，對生產車間棚頂修繕作業安全生產狀況檢查不到位，對生產車間棚頂修繕作業人員未扎安全帶等問題失察。建議由廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽西分公司對其進行談話提醒。

（六）其它處理建議。

司法機關、紀檢監察機關和公安機關如發現上述人員或其他人員涉案的，建議按照有關規定和程序進行處理。

五、事故防范措施及整改意見

（一）進一步強化高處作業風險意識。當前仍處于疫情防控階段，抓好安全生產工作，確保全縣安全穩定意義重大。各鎮、各有關部門要高度重視高處作業安全生產工作，采取針對性的措施，切實加強高處作業安全管理，全力防范和化解重大安全風險，堅決遏制類似事故的發生，為推進疫情防護和陽西經濟社會發展創造良好的安全環境。

（二）有效管控高處作業重大安全風險。各鎮、各有關單位要對危險作業開展一次全面安全隱患排查，特別是要對吊裝、危險場所動火、挖掘、高處作業、有限空間作業、臨近高壓輸電線路作業、建筑物和構筑物拆除等危險作業進行全面細致的排查，不留死角、不留盲點。要嚴肅查處無資質作業和人員未經教育培訓直接上崗作業等違法行為。對發現的隱患問題要緊盯不放，以零容忍的態度依法打擊安全生產違法違規行為，確保全縣安全生產形勢穩定。

（三）認真落實安全生產主體責任。謝紹崧應認真總結事故經驗教訓，全面排查整改承包項目安全隱患，制定和落實整改方案。廣墾橡膠廠要深刻吸取事故教訓，完善安全生產管理體制機制，進一步健全本單位的安全生產規章制度和崗位操作規程，監督、教育從業人員正確佩戴和使用勞動防護用品。認真分析評估作業場所存在的危險因素，提出有效的防范措施和事故應急措施，及時發現并消除事故隱患，堅決杜絕類似事故的發生。

廣東省廣墾橡膠集團有限公司陽江分公司

“3·7”高處墜落一般事故調查組（代章）

2020年4月22日