2021年9月4日7時13分左右，位于江夏區黃家湖東路1號的中國船舶工業物資中南有限公司902倉庫發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。事故直接經濟損失約153萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第354號）和武漢市的有關規定，經市人民政府授權，由市應急管理局牽頭，組織市公安局、市總工會等單位成立了中國船舶工業物資中南有限公司“9?4”一般高處墜落事故調查組，對事故開展了調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證、人員詢問和綜合分析，查清了事故發生經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和事故責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議。

1.事故項目及相關單位基本情況

（一）事故項目基本情況

事故項目為中國船舶工業物資中南有限公司起重機防腐涂裝維修項目，項目實施地點位于中國船舶工業物資中南有限公司902庫（以下簡稱中船物資中南公司902庫），項目內容為對中船物資中南公司902庫內20T和32T門式起重機涂裝防腐涂料、更換結構螺栓等。

2021年7月15日，中國船舶工業物資中南有限公司對外邀請招標。7月20日，該公司收到山海聯合建設有限公司、武漢市鈕科特起重機械有限公司和武漢五正一物資有限公司等3家單位的報價單。7月26日開標確定山海聯合建設有限公司為項目中標單位。

（二）事故單位基本情況

項目發包單位為中國船舶工業物資中南有限公司（以下簡稱：中船物資中南公司），類型為有限責任公司，住所為武漢市漢口中山大道179號，法定代表人為江峰，注冊資本為人民幣500萬元，統一社會信用代碼：91420000177568769T。經營范圍：船舶配套產品以及總公司委托經銷業務（需許可和限制經營的除外）；船舶工業系統內汽油、煤油、柴油的批發（限票面）（有效期至2022年6月16日）；船舶系統生產的專用品，軍轉民品的銷售，普通貨物倉儲、起重設備租賃，技術咨詢；舶物資儲運及貨物代儲等。

項目承包單位為山海聯合建設有限公司（以下簡稱：山海建設公司），類型為有限責任公司，住所為河南省新鄉市長垣市山海大道中段，法定代表人韓衛國，注冊資本人民幣10006萬元，統一社會信用代碼：91410728MA3X7UC92N。經營范圍：建筑工程、防水防腐保溫、鋼結構、模板腳手架、環保、凈化、消防、裝修裝飾、管道工程等施工；勞務作業分包；起重機械安裝、維修等。該公司持有河南省住房和城鄉建設廳核發的《安全生產許可證》，證書編號：（豫）JZ安許證字〔2017〕041137。持有長垣市住房和城鄉建設局核發的《建筑業企業資質證書》，證書編號：D441117936，資質類別及等級：防水防腐保溫工程專業承包壹級；建設工程施工總承包叁級；施工勞務不分等級；模板腳手架專業承包不分等級；特種工程（特殊設備起重吊裝）專業承包不分等級等。

（三）合約情況

2021年8月9日，中船物資中南公司和山海建設公司簽訂了《起重機防腐涂裝維修合同》，約定由山海建設公司對中船物資中南公司兩臺門式起重機進行防腐維修，主要內容是使用動力工具除銹、架子搭拆和兩道噴漆。

2021年8月25日，中船物資中南公司和山海建設公司簽訂了《安全生產、環境管理責任協議書》和《安全技術交底》，約定了各自的安全生產管理職責。中船物資中南公司指定該公司產業發展處為項目安全生產管理部門。

2021年8月25日，山海建設公司現場負責人韓新建安排雷耀輝、劉奇林、劉曉田、劉天恒、雷炎林進場施工，截至事故發生當天，項目已基本完成，進入收尾階段。

二、事故發生經過、救援及信息報送情況

2021年9月4日7時左右，山海建設公司油漆工雷耀輝、劉奇林、劉曉田、劉天恒在中船物資中南公司902倉庫，對露天貨場32T門式起重機進行油漆涂裝作業。劉曉田坐在距離地面8米高的簡易竹梯上對起重機配電室底部進行涂裝作業（詳見圖1、圖2），竹梯兩端由尼龍繩索連接在起重機主梁的欄桿上（詳見圖3），其中一端系打死結、另一端系打活結。劉奇林站在起重機主梁上根據劉曉田作業需要，通過松解并調整活繩結在起重機主梁上的位置，帶動下方竹梯移動。7時13分左右，劉曉田在竹梯上從系打活結一側挪動至系打死結的一側后，劉奇林松解了活結并準備調整位置，此時系打死結的繩結突然松脫，劉曉田隨竹梯一起開始下墜，并帶動另一側繩索瞬間從劉奇林手中脫開，劉曉田隨竹梯一起墜落至地面受傷。7時47分，120救護車到達事故現場將劉曉田送至江夏區協和醫院救治，8時57分，劉曉田因傷勢過重經搶救無效死亡。

圖1事故現場示意圖

圖2事故發生時作業人員劉曉田所坐竹梯

圖3起重機的主梁及欄桿

事故發生后，山海建設公司向江夏區應急管理局報告了事故信息，江夏區應急管理局核實了事故相關信息后，按程序向市應急管理局報告了事故信息。

三、事故傷亡及直接經濟損失情況

事故造成1人死亡。事故直接經濟損失153萬元。

四、核查工作情況

經現場勘查以及調查核實，相關情況如下：

1.事故發生時劉曉田所坐竹梯長4.1米，寬0.4米，系雷耀輝等四人施工班組所有。竹梯是8月25日四人進場施工當天由劉奇林懸掛。

2.經現場勘查、查看事發時監控視頻及調查詢問，事故發生時劉曉田配戴了安全帽、安全帶和海綿口罩，安全帶掛鉤系于懸吊竹梯的繩索上。

3.經調查，事故發生時現場作業人員使用的竹梯、鋼絲刷、磨光機等操作機具和安全帶、安全帽、口罩等防護用具均由雷耀輝等四人施工班組自行配備。

4.經核查，雷耀輝、劉奇林、劉曉田、劉天恒均無特種作業操作證（高處作業類別）。

五、事故原因

事故調查組依據有關法律、法規和規定，通過事故調查和分析，認為造成事故原因如下：

（一）直接原因

劉曉田在距地面約8米高的竹梯上對起重機配電室底部進行防腐涂裝作業時，工友劉奇林在松解懸吊竹梯系打活結一側的繩索后，突遇系打死結一側的繩結松脫，導致本側已松開的繩索遭突加重力瞬間從劉奇林手中滑落，劉曉田隨竹梯一起墜落至地面致傷而亡，是發生事故的直接原因。

（二）間接原因

1.項目承包單位山海建設公司安全生產主體責任不落實：一是未按照與中船物資中南公司簽訂的《起重機防腐涂裝維修合同》約定和施工方案規定，在起重機主梁防腐涂裝高處作業時使用吊籃。二是現場安全管理不到位，管理人員未對現場作業進行全程監管，未制止不正確系掛安全帶使用竹梯高處作業的危險行為，安全隱患發現和治理不到位。三是安全生產制度不健全，未建立全員安全生產責任制，已制定的安全生產規章制度不健全。四是對本公司作業人員未嚴格開展安全生產教育和培訓，無安全生產教育和培訓合格的記錄。

2.項目發包單位中船物資中南公司安全生產責任不落實：一是未嚴格落實外來人員安全教育工作，未嚴格核查外來特種作業人員持證情況。二是對外包項目的安全生產監督管理不到位，未督促承包單位按照《起重機防腐涂裝維修合同》中約定的施工方案進行作業。三是公司的安全生產管理部門沒有將外包項目的安全生產工作納入本公司統一協調、管理，也未監督、檢查業務部門對外包項目安全生產工作盡責履職情況。四是安全生產巡查巡檢工作不到位，未制止作業人員使用竹梯高處懸空作業的危險行為，安全隱患排查和治理不力。

六、事故性質、責任區分及處理建議

經調查認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。依據有關法律、法規和規定，調查組建議對事故處理如下：

一是對山海建設公司、山海建設公司法定代表人韓衛國、山海建設公司項目現場負責人韓新建分別實施行政處罰。二是對中船物資中南公司產業發展處副處長劉毅、中船物資中南公司產業發展處安環組組長吳麟分別實施行政處罰。

七、事故防范及整改措施

事故相關單位要深刻吸取“9?4”一般高處墜落事故教訓，舉一反三，深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產工作的重要論述，從堅持“人民至上生命至上”的高度，深刻認識做好安全生產工作的極端重要性。一是要嚴格審核相關單位資質和特種作業人員持證情況，對于不符合用工要求、不具有操作資格、不保證安全投入的落后隊伍、“草臺班子”堅決不允許進場施工。二是要嚴格落實安全生產教育培訓考核制度，只能安排經考核合格的專人進行現場監管，必須做好施工前的安全技術交底，全面告知作業人員現場存在的危險因素，確保作業人員能夠全面掌握現場和工作崗位存在的危險因素、防范措施。三是加強現場作業過程管控，全面開展安全巡查和隱患排查整改治理工作，發現違章行為和安全隱患要及時糾正和督促整改，確保現場作業安全。四是要進一步加強對施工單位的安全監督管理，安全生產管理部門和業務部門都要對分包單位安全生產工作進行管理，定期進行安全檢查，對危險作業拒不整改的勞務班組堅決清退。