2022年1月8日，南通蘇源管道工程有限公司在中南世紀城11幢樓2008室外作業過程中發生一起事故，導致一人死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定和崇川區人民政府授權，由區應急管理局牽頭，成立了區紀委監委、市公安局崇川分局、區總工會、區住建局、文峰街道辦事處等部門和單位有關人員組成的事故調查組，聘請3名專家組成專家組參與事故調查。同時邀請區檢察院派員參加事故調查工作。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，提出了事故防范和整改措施建議。形成事故調查報告如下：

一、基本情況

（一）相關單位概況

1.物業單位：江蘇中南物業服務有限公司（以下簡稱中南物業公司），統一社會信用代碼:913206027786901887；注冊地址：南通市桃園路8號中南世紀城；法定代表人：陳某含；經營范圍為企業管理咨詢；會議及展覽服務；酒店管理；市政設施管理；城鄉市容管理；物業管理；房地產經紀；房地產咨詢；房地產評估；停車場服務；互聯網銷售（除銷售需要許可的商品）等。

2.管道疏通單位：南通蘇源管道工程有限公司（以下簡稱南通蘇源公司），注冊地址為南通市崇川區唐閘鎮街道永怡路88號永怡家園1幢；統一社會信用代碼：91320602331068499E；法定代表人：戴某洲；公司類型：有限責任公司（自然人獨資）。經營范圍：管道安裝、疏通、維修；清潔服務；管道、機電產品、五金配件的銷售（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

（二）合同簽訂情況

中南物業公司與南通蘇源公司于2021年7月1日簽訂《南通中南世紀城項目管道清理疏通施工合同》，施工范圍：對南通中南世紀城項目進行疏通、抽吸、清洗、外運、處置清理，確保小區排水排污等設施清潔及正常運轉。其中8.2.11：乙方（南通蘇源公司）應做好安全作業管理，嚴守有關安全作業規定，承擔所有安全作業責任。

合同期2021年7月1日至2022年6月30日。合同一次性總價人民幣56000元。

二、事故發生經過以及應急救援情況

（一）事故發生經過

2021年12月28日，中南世紀城11幢1907戶的業主向物業管家陳某報修家里的空調冷凝水管漏水，陳某就聯系了南通蘇源公司戴某洲和11幢2008戶的業主并約定了維修時間。

2022年1月8日上午10：25左右，陳某帶領戴某洲及戴某京（戴某洲的父親）至11幢樓2008室，通過查看空調冷凝水管在東側小房間窗戶外側，當時，戴某京站在2008室門外等候。隨后管家陳某與戴某洲一起進入2008室東側小房間，陳某及業主提醒戴某洲注意安全及佩戴安全帶，但是戴某洲沒有聽取意見。他拿了一只小凳子，放在窗臺邊踩著凳子，跨到窗臺外，戴某洲一只腳踩在空調外機上，另一只腳踩在空調外機平臺防護欄桿方鋼上時，腳突然打滑，致使戴某洲從20樓墜落至地面。

（二）應急救援和處置情況

事故發生后，陳某立即撥打120求救，2008室業主周某玲則撥打110報警。120到達事故現場后確認戴某洲已死亡。

三、人員傷亡和事故直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，直接經濟損失約65萬元人民幣。

死者：戴某洲，男，32歲，漢族，系南通蘇源公司法定代表人。

四、現場勘查和調查取證情況

（一）事故現場勘查情況

經勘查，戴某洲的作業面為中南世紀城11幢20樓08室東邊小房間窗戶外的空調外機平臺。小房間窗臺積塵上有人員踩踏痕跡，空調外機平臺防護欄為方鋼，有人員抓過的痕跡，護欄中部有明顯的局部變形。樓下18樓住戶的空調外機受外力影響損壞，半掛于樓層之外。戴某洲墜落位置位于11幢3單元底樓南側地面。

（二）事故機理分析（節選自專家分析報告）

1、安全技術措施缺失

根據《江蘇省安全生產條例》第二十四條：生產經營單位進行爆破、吊裝、危險場所動火作業、高處作業、有限空間作業、臨近高壓輸電線路作業、建筑物和構筑物拆除、大型檢修等危險作業，應當執行有關危險作業管理制度：

根據危害風險制定作業方案、安全防范措施和應急處置方案；確認現場作業條件符合安全作業要求；配備相應的安全設施，采取安全防范措施，設置作業現場的安全區域，確定專人現場統一指揮和監督；在危險作業前向作業人員說明危險因素、作業安全要求和應急措施，并經雙方簽字確認。

南通蘇源公司未根據危害風險制定作業方案、安全防范措施和應急處置方案，未采取安全防范措施。

2、作業人員安全生產意識淡薄

戴某洲安全生產意識淡薄，違規作業，未按規定正確佩戴和使用相應安全防護用品、用具。

五、事故原因分析

（一）直接原因

戴某洲安全生產意識淡薄，違規作業，未按規定正確佩戴和使用相應安全防護用品、用具，墜落至地面死亡。

（二）間接原因

南通蘇源公司未根據危害風險制定作業方案、安全防范措施和應急處置方案，未采取安全防范措施。

六、事故性質

經調查，南通蘇源公司“1·8”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

七、責任認定及處理意見

（一）對相關人員的處理建議

戴某洲安全生產意識淡薄，違規作業，未按規定正確佩戴和使用相應安全防護用品、用具，對事故的發生負有直接責任。

處理建議：鑒于戴亞洲在事故中死亡，免于追究其責任。

（二）對相關單位的處理建議

南通蘇源公司安全生產主體責任落實不到位，未根據危害風險制定作業方案、安全防范措施和應急處置方案，未采取安全防范措施，對事故的發生負有責任。

處理建議：由區應急管理局按照安全生產法律法規的規定給予其罰款的行政處罰。

八、事故防范及整改措施

1.南通蘇源公司要深刻吸取事故教訓，認真落實安全生產主體責任，確保安全責任落實到每個崗位、每個人員，堵塞安全管理漏洞。要加強作業現場安全管理與“動態”檢查。項目現場管理人員要嚴格履行職責，作業人員嚴格遵守安全管理規定和操作規程，堅決杜絕類似事故的發生。要進一步加強對《安全生產法》等法律法規教育培訓，嚴格依法作業，全面提升安全管理水平。

2.中南物業公司要認真吸取事故教訓，強化對第三方安全生產工作的統一協調管理，進一步規范居民房屋及附屬設施維保處置流程，組織開展安全生產排查，并督促相關單位及時消除事故隱患，防止類似事故的發生。

3.文峰街道要舉一反三，深刻吸取事故教訓，深入開展事故警示教育，進一步落實屬地安全監管職責。要全面深入排查轄區內存在的安全生產多發、共性問題。通過約談通報、警示教育大會，強化執法力度等措施，督促企業落實安全生產主體責任，防范和遏制各類生產安全事故的發生。