2022年4月26日，深圳寶安國際機場交通中心發生一起起重傷害事故，造成2人受傷。接報事故后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第 493 號）和《寶安區生產安全事故報告和調查處理工作規則》（深寶府辦〔2020〕6號）的規定，航城街道辦成立了以街道辦事處副主任諸強任組長，應急管理辦（安監消防）、紀工委、總工會、機場派出所等單位派員組成的事故調查組，開展事故調查處理工作?，F事故調查組對本起事故已調查完畢，具體情況如下：

一、事故單位及相關概況

（一）事故發生單位概況

貴陽冰清玉潔物業清潔有限公司（以下稱冰清玉潔公司），成立于2003年8月8日，法定代表人為葉紅，主體類型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），統一社會信用代碼：91520103750178107M，注冊地址：貴州省貴陽市觀山湖區長嶺北路貴陽國際金融中心二期商務區N1棟17層8號，注冊資本為5100萬元人民幣，經營范圍：清潔服務；物業管理及咨詢；污水處理；消毒服務；家政服務；綠化養護；四害消殺；石材養護；城鎮生活垃圾清運；清洗服務；國內勞務派遣；高空作業；高空清洗服務；機械設備專業清洗服務；建筑物清潔服務；軟件開發；網站建設；房地產經紀；建筑物維修、管理；設施設備運行、維修及管理；市政設施養護、維修及管理；防水工程、環保工程、室內外裝飾裝修工程、園林綠化工程的設計及施工；會議及展覽服務；室內外保潔服務；酒店管理；餐飲管理；洗衣服務；化糞池清掏；有害生物防治；工程管理；節能管理服務；安防工程；貨物打包服務；裝卸搬運服務；停車場服務；禮儀服務。深圳項目部現共有員工31人。

（二）事故相關單位概況

深圳市機場股份有限公司（以下稱機場股份公司），成立于1998年4月10日，法定代表人為陳繁華，主體類型：上市股份有限公司，統一社會信用代碼：9144030027954141X0，注冊地址：深圳市寶安區寶安機場T3商務區配套寫字樓A棟，注冊資本總額：205076.9509萬元人民幣，經營范圍：投資興辦實業（具體項目另行申報）；國內商業、物資供銷業（不含專營、?？亍Ｙu商品）；機場航空及輔助設備投資業務。進出口業務（憑批準證書經營）。航空客貨地面運輸及過港保障與服務。

（三）事故項目概況

2021年4月，機場股份公司招標采購中心發布保潔服務項目，以公開招標方式進行招標。2021年6月17日，冰清玉潔公司中標深圳機場T3保潔服務商招選項目（標段四：高空保潔）。2021年6月25日，冰清玉潔公司正式進駐并成立項目部，籌備前期項目計劃，策劃項目方案等。

2021年7月21日，冰清玉潔公司向機場股份公司航站區管理部申請高空作業備案。

2021年8月1日，機場股份公司與冰清玉潔公司雙方簽訂深圳機場T3保潔服務商招選項目（標段四：高空保潔）合同書，合同中約定工作范圍和工作內容。

2022年4月26日，冰清玉潔公司向機場股份公司航站區管理部進行高空保潔作業申請，當天機場股份公司航站區管理部審核通過。

（四）涉事設備概況

涉事設備為冰清玉潔公司所有的用于高空保潔作業的液壓升降平臺，屬GTWY系列桅柱式（雙桅柱式）升降平臺（以下簡稱升降平臺），產品型號：GTWY12-200S，升降高度12M，臺面尺寸：1500×620MM，額定載荷：0.2T，電機功率：1.1KW，電源電壓220V。生產單位為廣州歐力特機械設備有限公司，生產日期：2019年4月8日。

（五）天氣情況

根據深圳市氣象局（臺）氣象檢測數據資料：2022年4月26日23時50分寶安區航城街道瞬時風速2.3米/秒，同時最大瞬時風速3.4米/秒。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

2022年4月26日21時40分，冰清玉潔公司高空作業班組到倉庫門前集合，領取涂水器、伸縮桿、鏡布、水桶、玻璃刮刀、升降平臺等作業工具，班組長陳登元、安全管理員艾鼎漢對班組6名高空作業人員進行班前會議并布置作業內容、分工。江彬、涂明2人一組負責移挪升降平臺并布置作業點，楊海軍、涂輝2人一組負責低處玻璃幕墻清洗，陳成榮、李順德2人一組負責高處玻璃幕墻清洗。22時28分，冰清玉潔公司高空作業班組開始對深圳寶安國際機場交通中心玻璃幕墻進行清潔作業。23時35分，作業班組到達深圳寶安國際機場交通中心東側作業點。23時47分許，陳成榮、李順德乘坐作業平臺操控按鈕上升至地面約9米高度，便開始清洗玻璃幕墻。23時50分許，陳成榮蹲下身沾水打濕涂水器、李順德使用玻璃刮刀清洗玻璃幕墻時，升降平臺出現晃動，隨后升降平臺整體往后傾翻倒地，導致在清潔作業中的陳成榮、李順德受傷。

經查：

1.通過勘查并結合監控視頻，事發時，陳成榮、李順德在升降平臺未固定且未水平的情況下，直接操控按鈕上升作業平臺進行高空保潔作業，違反了冰清玉潔公司深圳寶安國際機場高空作業方案第二節二項1.C)條規定：嚴禁登高平臺在未進行水平校準或水平校準不準確的情況下使用,也不符合升降平臺使用說明書注意事項第1條規定：嚴禁在平臺未平穩、外伸支腿未調好、“O”型水平儀未調平，著地不牢靠的情況下提升平臺。作業平臺上升期間，江彬、涂明還在對升降平臺調整移動，無法確保升降平臺固定且水平狀態，不符合升降平臺使用說明書注意事項第4條規定：嚴禁在平臺升起時移動機器，如需移動請先將平臺縮合，松開支腿；也不符合第二章關于安全操作第2條規定：安裝外伸支腿并通過O型水平儀將機器調整至水平位置；同時，也不滿足GB/T 27548-2011《移動式升降工作平臺 安全規則、檢查、維護和操作》第6.7.21條關于行走的規定：a）遵守制造商對于設備行走的要求；g）未經制造商許可，MEWP不得在舉升位置行走。

2.作業現場未設置錨固點防止作業人員墜落發生，不滿足中華人民共和國機械行業標準《桅柱式升降工作平臺》JB/T12216-2015第5.6.2.2條規定。

3.陳成榮、李順德高空保潔過程中，穿戴的墜落懸掛式安全帶未“高掛低用”進行安全懸掛，不滿足中華人民共和國國家標準《墜落防護裝備安全使用規范》GB/T 23468—2009第5.2.2.3條規定。

4.經廣東省質量監督機械檢驗站檢測：

（1）測得升降平臺底面與底盤行走輪底部之間的距離約為11.5m，接近該設備的最大升降高度，說明事發時升降平臺內的2名人員所使用的伸縮桿長度約為4m，在升降平臺上使用過長工具容易導致涉事設備的重心偏移，測得升降平臺的欄桿高約1.03m，不滿足GB/T 25849-2010《移動式升降工作平臺 設計計算、安全要求和測試方法》第5.6.2條規定：保護裝置應該牢固地固定在工作平臺上，由至少1.1m高的護欄、至少0.15m高的護腳板以及距離護欄或護腳板均不到0.55m的中間護欄構成。

（2）從檢測數據來看，涉事設備4個支腿的撐盤未全部牢靠著地，其中北側的2個支腿撐盤伸出長度相對南側的短，東北側的支腿撐盤伸出最短，僅靠3組行走輪著地支撐的涉事設備不牢靠，不具備向上提升的條件，不滿足委托單位提供的《GTWY系列桅柱式升降平臺使用說明書》中關于注意事項的要求：1、嚴禁在平臺未平穩，外伸支腿未調好、“O”型水平儀未調平，著地不牢靠的情況下提升平臺；也不滿足GB/T 27548-2011《移動式升降工作平臺 安全規則、檢查、維護和操作》第6.5條規定：a）按制造商要求使用支腿、伸縮軸等穩定器或其他增加穩定性的方法。

（3）經勘查，涉事設備的4個支腿均設有φ12mm彈簧鎖銷，該鎖銷的下端為φ8mm×5mm倒角，試驗發現，在支腿橫向旋轉打開到位后彈簧鎖銷會自動落入鎖銷孔鎖緊，測得鎖銷孔尺寸為φ12.5mm×8mm（直徑×厚度），測得落入深度約3mm，即只有彈簧鎖銷端部的倒角部位落入鎖銷孔，導致彈簧鎖銷鎖緊不良，支腿仍能輕微擺動。事發時涉事設備向東北傾倒，因東北側的支腿撐盤伸出較其他支腿撐盤的短，造成涉事設備最后向東北側傾倒，該設備傾倒時的所有重量均壓在東北側的支腿上，其支腿與鉸鏈支架之間的上下間隙增加量應大于2mm，使得彈簧鎖銷幾乎沒有落入鎖銷孔，導致彈簧鎖銷的鎖緊功能失效及東北側支腿旋轉收回，引發本次事故，不滿足GB/T 27548-2011《移動式升降工作平臺 安全規則、檢查、維護和操作》第6.7.3條規定：應按制造商要求使用支腿、伸縮軸等穩定器或其他增加穩定性的方法，并鎖入相應位置。

（4）涉事設備的4個支腿撐盤未全部伸出并牢靠著地調平，其中北側的2個支腿撐盤伸出長度相對南側的短，且彈簧鎖銷未調至鎖緊狀態導致鎖緊功能失效。事發時，2名人員在升降平臺上使用長工具作業，重心容易偏移，事發瞬間涉事設備先向北側傾斜，然后東北側支腿由于鎖緊功能失效而旋轉收回，最終整體向東北方向傾倒，引發本次事故。

5.冰清玉潔公司項目負責人彭祥兵對員工的安全教育培訓主要是口頭安全教育和班前強調作業安全注意事項，沒有培訓記錄和考核記錄，沒有建立安全教育培訓檔案。

6.機場股份公司為該高空保潔項目發包單位，與冰清玉潔公司簽訂項目合同書，合同書附件十一有安全管理協議，協議中有約定雙方的生產（作業）安全責任。機場股份公司制定有《航站區管理部外包業務安全管理規定》《深圳機場航站區高處作業安全管理規定》《航站區人身傷害意外事故處置程序》等管理制度，定期組織各外包單位召開安全會議及對冰清玉潔公司進行安全檢查、巡查，提供有相關工作會議記錄和檢查、巡查記錄。

（二）事故救援情況

事故發生后，冰清玉潔公司班組人員撥打120急救電話，機場急救醫護人員到場后對陳成榮、李順德進行包扎處理，隨后將兩人抬上救護車送至深圳市寶安區中心醫院救治。

三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）事故造成的人員傷亡情況

本起事故造成2人受傷。

傷者陳成榮，男，哈尼族，38歲，云南省紅河哈尼族彝族自治州綠春縣人。經深圳市寶安區中心醫院診斷：1.從高處跌落、跳下或被推下，意圖不確定的；2.骨盆骨折；3.肋骨骨折；4.腰椎骨折。依據《事故傷害損失工作日標準》（GB/T 15499-1995)、《企業職工傷亡事故分類標準》（UDC658.382 GB6441-86）標準，本次事故按照傷者傷情診斷核定損失990個工作日，超過105個工作日，屬于重傷。

傷者李順德，男，哈尼族，39歲，云南省紅河哈尼族彝族自治州綠春縣人。經深圳市寶安區中心醫院診斷：1.從高處跌落、跳下或被推下，意圖不確定的；2.多處挫傷；3.頭皮裂傷；4.額骨骨折；5.下肢開放性傷口雙下肢多發開放性骨折。依據《事故傷害損失工作日標準》（GB/T 15499-1995)、《企業職工傷亡事故分類標準》（UDC658.382 GB6441-86），本次事故按照傷者傷情診斷核定損失1380個工作日，超過105個工作日，屬于重傷。

（二）事故造成的直接經濟損失情況

本起事故造成直接經濟損失約人民幣35萬元，主要是截至目前傷者陳成榮、李順德的醫療救治、手術、住院和康復費用。目前陳成榮、李順德仍在醫院治療。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）造成事故的直接原因

1.冰清玉潔公司高空作業人員陳成榮、李順德違章作業，在升降平臺未固定且未水平的情況下忽視安全，冒險操控按鈕上升作業平臺且安全帶未“高掛低用”進行高空保潔作業，被升降平臺傾翻墜地受傷。

2.冰清玉潔公司高空作業人員江彬、涂明違章作業，在作業平臺上升時調整移動升降平臺，未將4個支腿撐盤全部伸出并牢靠著地調平、彈簧鎖銷調至鎖緊狀態導致鎖緊功能失效，導致升降平臺傾翻發生本起事故。

（二）造成事故的間接原因

冰清玉潔公司項目負責人彭祥兵履行安全生產管理職責不到位，未認真組織實施本單位安全生產教育和培訓，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除作業現場升降平臺未著地調平及彈簧鎖銷的鎖緊功能失效、員工違章冒險作業的生產安全事故隱患。

（三）事故性質

事故調查組認為，深圳寶安國際機場交通中心“4·26”起重傷害重傷事故是一起因公司主要負責人履行安全生產管理職責不到位、升降平臺未著地調平及彈簧鎖銷的鎖緊功能失效、員工違章冒險作業而引發的生產安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

根據事故調查情況，調查組對事故有關人員的責任認定和追究提出如下意見：

（一）冰清玉潔公司項目負責人彭祥兵履行安全生產管理職責不到位，未認真組織實施本單位安全生產教育和培訓，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除作業現場升降平臺未著地調平及彈簧鎖銷的鎖緊功能失效、員工違章冒險作業的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）、（五）項的規定，應對本起事故負主要管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

（二）冰清玉潔公司高空作業人員陳成榮、李順德違章作業，在升降平臺未固定且未水平的情況下忽視安全，冒險操控按鈕上升作業平臺、安全帶未“高掛低用”進行高空保潔作業，被升降平臺傾翻墜地受傷。其兩人行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，應對本起事故負直接責任。鑒于其兩人僅造成自身傷害，未造成其他人身傷害和財產損失，危害后果較為輕微，建議由冰清玉潔公司給予批評教育，依照有關規章制度給予處分后，不予行政處罰。

（三）冰清玉潔公司高空作業人員江彬、涂明違章作業，在作業平臺上升時調整移動升降平臺，未將4個支腿撐盤全部伸出并牢靠著地調平、彈簧鎖銷調至鎖緊狀態導致鎖緊功能失效，導致升降平臺傾翻發生本起事故。其兩人行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，應對本起事故負直接責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

六、事故防范和整改措施

冰清玉潔公司應認真吸取本起事故深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，認真履行安全管理職責，防止安全生產事故再次發生，具體應做到如下要求：

（一）必須認真學習國家安全生產法律法規、國家標準、行業標準，建立、健全本單位安全生產責任制，要求單位主要負責人、安全管理人員嚴格落實安全管理責任。

（二）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，扎實開展單位特種從業人員安全生產教育培訓，加強教育管理，增強安全意識，建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員及考核結果等情況。

（三）加大現場作業監督和檢查力度。嚴格督促從業人員遵守安全管理制度和安全操作規程，杜絕違規違章行為。對檢查中發現的安全問題，及時消除事故隱患，檢查情況應當如實記錄。

（四）進一步加大安全生產投入，為從業人員采購和提供符合保障安全生產要求及國家標準、行業標準的勞動防護用品、升降平臺，并定期對其進行檢測和維護保養，保障工作性能和安全性能。

（五）依據國家法律法規、國家標準、行業標準、針對不同現場作業環境，分析風險源和危險因素，編制符合本單位的作業方案和應急處置方案，定期組織開展應急演練，提高應急處置能力。