2019年7月22日上午8點左右，位于寧波市江北區莊橋街道葛家村的寧波江北鴻翔塑機有限公司發生一起一般起重傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約為100萬元。

事故發生后，區應急管理局、區市場監管局、莊橋街道、莊橋派出所等相關部門第一時間趕赴現場應急處置并勘驗現場。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，經江北區人民政府授權,2019年7月25日成立了由區應急管理局牽頭，區監察委、公安江北分局、區總工會、區人社局、區市場監管局、莊橋街道等相關單位人員組成的事故調查組，對該起事故依法開展調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘察、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

寧波江北鴻翔塑機有限公司，住所：寧波市江北區莊橋街道葛家村，法定代表人：沈國紅，注冊資本：人民幣伍拾壹萬元整，成立日期：2009年6月1日，經營范圍：普通貨運、注塑機、通用零部件的制造、加工；鈑金加工。統一社會信用代碼913302056880341522。

（二）事發設備基本情況

1.電動單梁起重機[型號：LD5-20.35A3Y,工作級別:A3,使用登記證編號：起17浙BI0024(09)]，額定起重量：5t,跨度：20.35m，起升高度：6m，起升速度：8m/min，大車運行速度：20m/min，小車運行速度：20m/min，產品編號：90531084,出廠日期：2009年07月31日，設備代碼：4170，生產企業：中原圣起有限公司，核準證號：TS7110058-201(見下圖)

2.現場自制吊索（見下圖）

3.被吊物注塑機機架(見下圖)

二、事故發生經過和救援情況

2019年7月22日上午7點50分左右，工人*玉成在金工車間北跨東位置單獨進行吊裝作業，其操作一臺電動單梁起重機（LD5-20.35A3Y）使用自制吊索起吊一個南北朝向的注塑機機架，由于*玉成沒有準確判斷注塑機機架重心位置，掛鉤吊掛位置不正確，導致被吊物注塑機機架在吊離地面后，南邊高北邊低，出現斜拉斜吊情況，使被吊物處于不穩定狀態下。約8點左右，工人蔡永海經過事發現場時發現了*玉成吊裝作業存在的風險，向其發出口頭提醒后便離開現場。大約2分鐘后，蔡永海聽到注塑機機架墜地聲響，即刻返回*玉成吊裝現場查看，發現工人*玉成已被注塑機機架傾壓。蔡永海馬上用起重機吊開注塑機機架將壓在下面的*玉成救出，此時*玉成頭部面部有傷，意識清醒。這時帶班班長陳烈志也聽到聲音趕到現場后，立即撥打沈國紅和110報警電話，將*玉成送往寧波市第九人民醫院進行搶救，當日下午1：50分左右*玉成經搶救無效被宣布死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡，死者*玉成，男，52歲，寧波市江北鴻翔塑機有限公司拼裝工，合同期從2018年4月13日至2020年4月12日止，住址：四川省開江縣甘棠鎮跳蹬河村6組35號，居民身份證號碼：5****************2。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故直接原因

工人*玉成違章操作，其在吊裝作業無現場指揮人員、本人未按規定佩戴安全帽，未與起吊物保持安全距離，在不能判斷被吊物是否系掛牢靠和被吊物出現嚴重斜拉斜吊的情況下，無視他人提醒依然違規冒險作業，使本次起吊作業中不安全狀態持續存在，從而直接導致本次事故的發生。

（二）事故間接原因

1、現場管理人員失職。未按照規定進行吊裝作業現場指揮、對*玉成的多項違章操作行為未采取有效措施。

2、相關管理人員失職。作業現場安全管理責任不明確，安全管理制度執行流于形式，對作業中已發現的違反操作規程等不安全行為處置措施不到位，未對操作人員進行有針對性的操作安全培訓和風險辨識告知，吊裝作業區域安全警示缺失，安全防范措施薄弱，對吊裝等相對安全風險較大的崗位操作人員習慣性違章違規操作行為失察。

3、企業安全生產主體責任履行不到位。未落實各級安全生產責任，對吊裝作業區域未進行劃分與安全警示，對交叉作業、設備無序管理等事故隱患排查與整治失管；作業現場安全管理責任模糊，對現場安全管理人員履職不到位情況失察；對員工安全教育培訓與風險告知針對性不足，未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

（三）事故性質

經調查認定，寧波江北鴻翔塑機有限公司“7?22”事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）對事故責任人員認定及處理建議

1、*玉成，操作工，違反操作規程，安全意識不足，在操作過程中無視他人風險提醒，冒險進行吊裝作業，導致事故發生。*玉成對事故的發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究。

2、陳凱，安管員，未有效履行安全管理人員安全職責，對吊裝作業區域安全警示缺失，安全防范措施薄弱，吊裝等相對安全風險較大的崗位操作人員習慣性違章違規操作等事故隱患消除不及時，對事故發生負有責任。

3、陳烈志，帶班班長，未履行現場安全管理人員職責，未有效督促現場作業人員遵守作業規程，落實個體防護措施，未對吊裝作業按規定履行現場看護，對*玉成多項違章操作行為未能及時發現并采取有效措施，對事故發生負有責任。

責成寧波江北鴻翔塑機有限公司對上述有關人員按照企業規定予以處理，處理結果報江北區應急管理局。

4、沈國紅，企業法定代表人，未依法履行主要負責安全生產管理職責。未健全各級安全生產責任制，對現場安全管理人員履職不到位情況失察；未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，對吊裝作業區域未進行劃分與安全警示，作業現場存在交叉作業、設備無序管理等事故隱患排查與整治不力；對員工安全教育培訓與風險告知實施不到位。對事故發生負有領導責任，建議江北區應急管理局予以行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

寧波江北鴻翔塑機有限公司未依法履行生產經營單位安全生產管理職責，未有效開展隱患排查與整治，未能有效管理從業人員嚴格執行作業現場的安全規章制度，未有效開展安全教育培訓與風險告知，確保員工熟悉設備所處環境與安全風險，對事故發生負有責任。建議江北區應急管理局予以行政處罰。

六、事故防范和整改措施

為防范此類事故再次發生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：

（一）寧波江北鴻翔塑機有限公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，認真履行企業安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度，尤其要嚴格特種設備管理，對特種設備配備專職負責人，做好定期維保和檢驗工作，嚴格落實勞保用品穿戴制度，督促員工嚴格執行，嚴格隱患排查治理工作，及時消除各類不安全因素，確保類似事故不再發生。

（二）寧波江北鴻翔塑機有限公司要進一步加強安全生產教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉相關的安全生產規

（三）章制度和安全操作規程，杜絕違章操作，不斷提高從業人員的安全意識和自我防范意識。

（三）寧波江北鴻翔塑機有限公司全面加強作業現場的安全管理，安全管理人員應履職到位，增加現場巡查頻率，督促員工按要求佩戴勞動防護用品，嚴查各類違章違規和冒險作業行為，確保安全生產。