2022年4月16日15時許，光明區馬田街道薯田埔社區內衣產業聚集基地YKK工業園101號吉田拉鏈（深圳）有限公司公明工廠發生一起火災事故，現場過火面積約300平方米，直接經濟損失約49.38萬元，雖未造成人員傷亡，但造成重大社會影響。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十四條第一款規定、《消防安全責任制實施辦法》（國辦發〔2017〕87號）和《市安委辦關于對光明區馬田街道“4·16”吉田拉鏈（深圳）有限公司火災事故調查處理工作掛牌督辦的函》的有關要求，光明區人民政府批準成立了由區領導為事故調查組組長，光明公安分局、區應急管理局、市生態環境局光明管理局、光明消防救援大隊、群團工作部、馬田街道辦事處為成員單位的事故調查組，并邀請區紀委監委派人參加，市應急管理局派人指導，開展事故調查處理工作。根據調查需要，聘請了廣東省安全生產技術中心有限公司提供技術支撐服務。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證、技術鑒定等技術手段，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，對有關責任單位和責任人員提出了處理意見和建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。具體情況如下：

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

吉田拉鏈（深圳）有限公司公明工廠（以下簡稱“吉田拉鏈公明廠”），統一社會信用代碼：91440300788302281W，成立于2006年3月23日，企業類型：外商獨資企業分支機構，負責人：恒田隆一，公明工廠長：永井靖久，注冊地址：深圳市光明區馬田街道薯田埔社區內衣產業聚集基地YKK工業園第一棟101，工廠現有員工780人，經營范圍：生產經營各種拉鏈及其配件；制衣、手袋、鞋類配件；拉鏈半成品、金屬紐扣、魔術帶，銷售自產產品；生產經營拉鏈頭及配件、布帶。

（二）起火建筑物及起火車間基本情況

起火建筑共4層，單層建筑面積約21000平方米，長和寬均為145米，每層有A、B、C、D區4個防火分區，鋼筋混凝土結構。1樓A區為沖壓車間；B區為壓鑄車間；C區一部分為電鍍車間，另一部分為研磨清洗生產線；D區大部分為沖壓車間，小部分為電鍍車間。二樓A區為組裝車間，B區一部分為產品開發車間、一部分為噴漆車間，C區為噴漆車間，D區為組裝車間。三樓A區一部分為貨物放置區，一部分為定型車間；B區、C區、D區及4樓全部分區為纖維部生產車間。電鍍車間面積1500平方米，主要燃燒物為電線、電鍍槽、pp管、電纜線等。

起火單位過火區域為1樓C區的電鍍車間以及毗鄰電鍍區北墻外的通風管道及洗滌塔，一樓其余毗鄰C區電鍍車間區域未過火，僅頂棚、墻面及設備有煙熏痕跡。與1樓C區相鄰的其它區域連通部位的防火門及防火卷簾，面向1樓C區一面較背離1樓C區的一面過火及煙熏嚴重。

（三）火災事故現場勘驗情況

1.生產車間勘驗情況：1樓C區電鍍車間C5H3線電鍍槽、電氣線路以及頂部墻面水泥抹灰燒毀程度較其余生產線嚴重，毗鄰C5H3線的設備及室內裝修面向C5H3線一面燒損較背離C5H3線一面嚴重。

2.生產線整體勘驗情況：C5H3線中部的電鍍槽過火燒毀，槽內金屬部件過火掉落，燒損程度對比C5H3線前部及后部較重，以C5H3線中部為中心呈圓形狀向四周依次減輕。

3.電鍍車間北側的主集風管道連接室外抽風機的管道過火燒毀，過火由主集風管外墻開口部位順著排風氣流方向內依次減輕。

（四）起火部位有關情況

綜合現場痕跡勘查、監控視頻分析、相關人員筆錄，以及深圳市光明區消防救援大隊出具的《火災事故認定書》（深光消火認字〔2022〕第0007號），對起火部位分析如下：

1.通過現場勘驗，電鍍車間北側的主集風管道連接室外抽風機的管道過火燒毀，過火由主集風管外墻開口部位順著排風氣流方向內依次減輕；C5H3線過火情況較其余部位較為嚴重，C5H3線燒損情況呈以中部為中心向四周蔓延，C5H3線后部的40#電鍍槽過火呈東北位置向西南方向蔓延，C5H3兩處燒損較重位置之間的電鍍槽部分完好未有明顯過火痕跡，通過火災蔓延痕跡可以看出兩處燒損位置均為獨立起火部位。

2.對C5H3線進行勘查，C5H3線電氣線路未發現有明顯故障點。通過C5H3線設備監測系統數據顯示在火災發生時該生產線電氣設備運行正常。

3.對C5H3線可燃物進行分析，C5H3線電鍍槽槽體、電鍍槽廢氣收集罩及電鍍滾筒均為PP（聚丙烯）材質，具有較好的耐熱性能，在無外力作用的環境中加熱至150度不變形，可以在開水中蒸煮，可在100度以上長期穩定；槽內電鍍陽極板為石墨烯材質，與石墨烯板相連的導電物為銅板；槽內存放的原材料中，未發現自燃性物質。2.對C5H3線進行勘查，C5H3線電氣線路未發現有明顯故障點。通過C5H3線設備監測系統數據顯示在火災發生時該生產線電氣設備運行正常。

4.C5H3生產線為氰化物滾鍍工藝，電鍍過程中可能產物為水蒸氣、二氧化碳、氰化氫等氣體，電鍍廢氣通過電渡槽兩側的抽風管負壓抽風匯集于抽風分管，由抽風分管匯集在抽風主管。

排風管道存在的物質：紅色字體為燃燒設備鍍槽使用；藍色字體為其他設備鍍槽使用→排氣主管兼用。（詳見以下第（1）、（2）點）

（1）電鍍時候發生氣體（詳細濃度不明）

氫（H2）1，2，3，A；二氧化碳（CO2）1，2，3，A；氰化氫（HCN）1，2，3，A；氧（O2）1，2，3，A；氨（NH3）特別少1，2，3，A。

（2）結晶成分推測（詳細濃度不明）

氰化鈉（NaCN）1，2，3，A；氰化銅（CuCN）1，2，3，A；錫酸鈉（SnNa2O3）1，3，A；氧化鋅（ZnO）1，3，A；碳酸鈉（Na2CO3）1，2，3，A；氫氧化鈉（NaOH）1，2，3，A；氫氧化銅（CuOH）1，2，3，A、界面活性劑、有機物1，2，3，A。氰化鉀（KCN）3，A；碳酸鉀（K2CO3）3，A；氫氧化鉀（KOH）3，A。

（3）通過在工廠一樓B區白銅錫電鍍車間電鍍線進行模擬實驗，模擬C5H3生產線在作業時產生的氣體進行送檢，檢測結果：氣體為可燃性氣體。

可以推測抽風管道內會存在可燃性物質，C5H3線兩處起火部位均有抽風管道抽風口，從而推測明火可通過抽風口蔓延至起火部位的可能性。

（五）起火部位周邊有關情況

通過查看起火車間內火災自動報警系統數據，最先報警部位位于C5H3線后部上方編號為1-001-113號的感煙火災探測器。對該位置對C5H3線后部進行勘驗，可見C5H3線后部編號為40#電鍍槽東北側過火四周蔓延。

對毗鄰電鍍區北墻外的抽風管道、排煙機及洗滌塔進行勘驗，排風機未出現過負荷、短路跳閘等現象，排風機控制柜總開關為關閉狀態。對排風機及電氣線路進行專項勘驗，未發現故障點，拆除排風機設備，排風機傳動帶及風機葉輪運轉正常，未發現摩擦痕跡及物理損壞痕跡。

（六）火災事故認定情況

火災發生后，市消防救援支隊和光明區消防救援大隊第一時間調派火災調查技術骨干以及知名火調專家趕赴現場指導開展火災調查工作。通過現場勘驗、走訪詢問、視頻分析、損失統計等工作，并對提取的相關視頻和痕跡物證進行分析，目前火災事故經過、原因均已查清。

1.根據第一報警時間及現場監控視頻北京時間校對，認定起火時間為：2022年4月16日14時28分許。

2.綜合分析現場物品燒損情況、火災蔓延痕跡：

認定起火部位為：吉田拉鏈（深圳）有限公司公明工廠一樓C區電鍍車間內北墻離地高3.4m處的主集風管道。

起火點：主集風管道距東墻12.8m至14.3m，距北墻0.5m至2.0m區域；

3.綜合分析，認定起火原因：排除人為縱火，排除電氣線路障，排除用火不慎，排除遺留火種，排除雷擊因素引發火災，不排除電鍍工藝產生的可燃氣體及其附著在排風管內的固體物質與車間內冷卻機制冷時產生的高溫氣體匯集在主集風管道內聚熱引發火災。

二、事故經過及救援情況

（一）事故發生經過

2022年4月16日14時28分07秒，吉田拉鏈公明工廠一樓C區電鍍車間C5H3生產線線內通道，滾筒離開液面時，底部出現火光。

14時32分28秒，C5H3生產線線內通道，置換另外一個滾筒時，渡槽底部仍出現火光。

14時49分16秒，C5H3生產線線內通道40#電鍍槽北側抽風槽的北端出現明火，將頂部槽蓋燒熔。

14時52分53秒，氰化物運輸通道小線旁，主集風管道與北墻內側交匯處出現火光。

14時53分03秒，氰化物運輸通道小線旁，主集風管道與北墻內側交匯處經過10秒鐘，火勢發展迅猛，燃燒劇烈。

14時53分53秒，C5H3線內通道東側，抽風管道內有火光出現。

14時53分56秒，氰化物運輸通道小線，旁火焰燒穿主集風管道，畫面由黑白轉彩色，并伴有燃燒物滴落。從發現火光到燒穿用時“01分03秒”。

14時54分38秒，C5H3線內通道，東側抽風管道有大量煙氣噴出。

14時55分25秒，C5GP線通道后方開始冒煙。

14時55分27秒，SB沖壓1F北門抽風機設備發生爆燃。

14時55分27秒，工廠行車通道，抽風機設備發生爆燃。

14時55分38秒，C5GP線通道后出現光影。

20時16分，火災被完全撲滅，現場過火面積約300平方米，無人員傷亡。火災造成工廠棟1樓C區電鍍車間內部分設備及毗鄰電鍍區的北側外墻外的通風管道和洗滌塔不同程度燒損、燒毀。

（二）事故救援與應急處置情況

1.現場應急處置情況

4月16日14時50分許，吉田拉鏈公明工廠電鍍科操作工廖美盼路過一樓分析室時，看到排風管和外墻連接處里面有紅光，馬上去分析室向其主管報告。電鍍科的生產主管李熠凱聽到工人呼喊“著火了”，立即跑去查看，發現靠近車間外墻內側通風管穿墻處有明火（一團小火苗），便拿起滅火器往火焰處噴射，接著一截管道破裂掉下來，火焰從裂口處向外噴射。電鍍科生產主管立即按手動報警按鈕并讓工人去通知保安報“119”火警電話。車間工人關了風機的電源開關，保安用滅火器在滅風機部位的明火。

2.政府應急處置工作情況

4月16日15時00分，吉田拉鏈公明工廠發生火災。深圳市消防支隊指揮中心接到報警后，先后調派10個消防救援站、16個小型站，66輛消防車、283名指戰員趕赴現場處置，市消防支隊趕赴現場組織指揮。20時16分，現場明火被成功撲滅。

4月16日15時15分，區總值班室接馬田街道報告，吉田拉鏈（深圳）有限公司公明工廠發生火情。接到報警后，光明區立即啟動《光明區火災事故應急處置預案》，并立即通知光明公安分局、光明消防救援大隊、區應急管理局、區水務局、光明交警大隊、馬田街道等單位參與處置。區應急管理局接到通知后，立即通知光明區危險化學品應急救援隊到場，各單位均在30分鐘內攜帶裝備物資趕赴現場。

因涉火的電鍍車間內電鍍液含有危險化學品，且車間通風裝置已斷電關閉，車間內空氣中含一定濃度的HCN有害氣體，光明區立即啟動《光明區危險化學品事故應急預案》，隨即通知市生態環境局光明管理局、區住房建設局等單位參與處置。

事故發生后，市應急管理局危化品監管處、調查和監測預警處部門負責人立即赴現場指導應急處置工作，并協調市危化專家、市危化二隊趕赴現場參與處置。

（三）事故應急處置評估

此次事故在市應急管理局、光明區委區政府的領導下，各單位應急響應及時、處置科學、措施得當，有效化解了危險化學品泄露的潛在風險，及時阻止了火勢的進一步擴大，未發生人員傷亡，未產生次生衍生災害，未對周邊大氣、水環境造成污染，也未造成負面輿情事件。

三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）人員傷亡情況

該起火災事故未造成人員傷亡。

（二）直接經濟損失情況

事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）規定統計，結合資產評估機構出具的資產評估報告，核定事故直接經濟損失約49.38萬元。

四、事故原因及性質

（一）直接原因

經現場勘驗、視頻分析、調查詢問，起火原因綜合分析認定：不排除電鍍工藝產生的可燃氣體及其附著在排風管內的固體物質與車間內冷卻機制冷時產生的高溫氣體匯集在主集風管道內聚熱引發火災。

通過對C5H3電鍍線的電鍍槽構成材質、槽內所含物質及生產工藝，可排除C5H3線電鍍槽引發火災。

抽風管道材質為PP（聚丙烯），管道內未設有電氣線路及設備，管道主要收集車間內電鍍生產線電鍍槽生產時產生的氣體。在了解管道過程中得知，廠方為了降低車間室內溫度，在車間內安裝風冷式精密冷水機組，風冷式精密冷水機組的排風管道與生產線的抽風管連通，風冷式精密冷水機組制冷時產生的高溫氣體會與生產時產生的可燃氣體由生產車間主集風管道向廠房北側洗滌塔一并排出。

根據《火災事故調查規定》，本起事故起火原因現采用排除法分析如下：

1.排除人為縱火引起火災因素。經調查證實，通過視頻監控查看，起火前電鍍車間內，未發現有可疑人員進出。

2.排除吸煙、遺留火種引起火災因素。經調查證實，通過視頻監控查看，起火前電鍍車間內，未發現有人員吸煙或遺留火種。

3.排除生活用火不慎引起火災因素。經調查，起火區域沒有生活、生產用火器具，該公司無動火生產作業工序。

4.排除雷擊引起火災因素。根據當天天氣狀況，轄區無雷擊現象。

5.排除電氣故障引起火災因素。經調查證實：

（1）電鍍車間C5H3線視頻監控畫面中出現火光顯示時間為14時30分，與C5H3線后臺監控數據顯示電流異常出現時間為15時59分，可反映出火災發生前C5H3線電設備運行正常；

（2）對電鍍車間C5H3線動力線路及控制線路進行勘驗，未發現明顯故障點。

6.不排除電鍍工藝產生的可燃氣體及其附著在排風管內的固體物質與車間內冷卻機制冷時產生的高溫氣體匯集在主集風管道內聚熱引發火災。

（二）企業存在的主要問題

1.吉田拉鏈公明廠對涉事電鍍車間作業現場隱患排查治理不力，未落實對涉事電鍍車間生產線安全狀況進行檢查檢測工作。

2.吉田拉鏈公明廠現場的應急防護裝備不足；工廠內部工作人員在未采取任何安全防護措施的情況參與初期火災撲救，未按應急處置預案處置突發事件。

（三）事故性質

經事故調查組查明，認定光明區馬田街道吉田拉鏈（深圳）有限公司“4·16”火災事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故責任的認定以及處理建議

根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：

（一）吉田拉鏈公明廠對涉事電鍍車間作業現場隱患排查治理不力，未落實對涉事電鍍車間生產線安全狀況進行檢查檢測工作，對本起事故負有責任。根據《國家安全監管總局辦公廳關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監總廳政法函〔2014〕136號）《關于1至2人重傷事故有關法律適用問題的復函》（粵安監函〔2015〕367號）中有關“對造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經濟損失的生產安全事故，一般不對事故發生單位給予罰款處罰”的規定，建議由馬田街道辦事處對其進行安全生產警示約談，督促該企業落實安全生產主體責任，并將相關情況報區安委辦備案。

（二）公明工廠長永井靖久（日本籍），負責公明廠日常的安全管理工作。未認真落實本單位隱患排查治理工作，督促、檢查本單位的安全生產工作，建議由吉田拉鏈（深圳）有限公司根據其公司內部管理規章制度進行處理，并將相關處理情況報區安委辦備案。

（三）公明工廠設施部部門長毛先詳，負責安全生產管理工作。未認真檢查本部門安全生產狀況，及時排除事故隱患，建議由吉田拉鏈（深圳）有限公司根據其公司內部管理規章制度進行處理，并將相關處理情況報區安委辦備案。

（四）公明工廠部品部表面處理部門經理駱亞軍，負責生產工藝流程的把控工作。未認真檢查本部門安全生產狀況，及時排除事故隱患，建議由吉田拉鏈（深圳）有限公司根據其公司內部管理規章制度進行處理，并將相關處理情況報區安委辦備案。

六、政府部門安全監督管理情況

（一）馬田街道辦事處安全生產監督管理情況

1.安全生產巡查情況：吉田拉鏈公明廠經春節假期后于2022年2月13日復工復產。該公司按分類分級標準定為B4級，2022年已按照分類分級檢查標準（B類三級、四級企業每月檢查不少于1次）對該企業進行定期檢查。2022年1月1日至5月14日，馬田街道應急管理辦共對該企業開展日常安全生產巡查、重點行業領域專項檢查7次，復查5次，發現安全隱患8處，整改安全隱患7處，開具安全生產巡查復查文書7份，分別為通用文書4份、高溫熔融專項檢查文書1份、危險化學品專項檢查文書2份。

2.安全生產工作履職情況

一是健全安全生產責任體系。制定《關于進一步健全馬田街道安全管理委員會及安全專業委員會運行機制工作方案》與落實黨政領導干部安全生產“職責清單”和年度“工作清單”。二是落實安全生產專項整治三年行動實施計劃。運用安全生產“一線三排”工作機制，把“一線三排”作為巡查、考核重點。三是壓緊壓實安全監管責任。制定街道安全生產百日攻堅行動方案，建立“七個一”研判調度機制，推動重點行業、重點領域、重點企業安全風險防范和隱患排查整治工作落實。四是抓好安全生產大檢查工作。制定《馬田街道安全生產大檢查工作實施方案》，落實安全生產十五條硬措施，開展重點領域安全生產風險隱患排查整治。五推進重點行業領域安全生產專項整治行動。制定印發《馬田街道2022年工貿企業防觸電、防機械傷害和防高墜專項整治工作方案》，全面摸排轄區企業，組織轄區企業開展自查自糾。六是開展安全生產警示教育宣教活動。在轄區開展安全生產知識宣傳，強化警示教育。倡導企業通過“學習強安”等線上方式開展安全教育培訓。經調查，暫未發現馬田街道辦事處和個人存在履職不到位的情況。

（二）深圳市生態環境局光明管理局安全監督管理情況

吉田拉鏈公明工廠，為深圳市重點排污單位，該公司的主要污染物包括廢水、廢氣及工業固體廢物。深圳市生態環境局光明管理局將該企業的污染物排放、危險廢物轉移處置及污染防治設施環境安全隱患排查等納入日常監管工作。具體情況如下：

一是開展生態環境巡查整治。2019年以來，對該企業共計檢查38次，其中環境安全檢查9次，雙隨機檢查5次，監督性檢查24次，共發現并督促整改隱患19個，已實行閉環管理。對企業未使用低揮發性有機物含量涂料的違法行為，于2021年12月6日立案查處，并于2022年3月25日對其作出罰款35000元的行政處罰決定。

二是推進環境安全標準化建設。按照《深圳市企業環境安全標準化建設指南》及考核標準，組織專家指導企業從環境安全風險管控、環境安全隱患排查與治理、環境應急三方面開展環境安全標準化建設，并于2021年9月24日通過深圳市生態環境綜合執法支隊驗收。

三是組織開展實戰演練。2021年10月，與該企業聯合組織開展生態環境領域實戰比武演練考核，在危險廢物貯存場所、廢氣治理設施等涉及環境安全管理要素的點位設置考核要點，提高企業相關負責人的環境安全管理能力與執法人員業務水平。經調查，暫未發現深圳市生態環境局光明管理局和個人存在履職不到位的情況。

七、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，加強行業安全管理工作，防范遏制安全事故發生，結合本次事故暴露出來的問題，提出以下事故防范和整改措施建議：

（一）吉田拉鏈（深圳）有限公司要深刻吸取本次事故教訓，切實落實安全生產主體責任。一要嚴格落實消防安全主體責任，按照相關標準配全消防設施、器材，定期開展消防檢查巡查工作。二要對本單位安全生產狀況進行全面系統安全評估，加強風險辨識，對生產作業的各工藝、流程、環節的安全隱患進行全面梳理，形成風險清單，按照安全風險分級采取相應管控措施。三要加強安全檢查巡查、在線監測工作，認真落實崗位職責。加強關鍵工藝檢查，定期對生產、安全防護裝置、設備設施等進行系統性檢查檢測、維護保養。四要加強應急救援保障，定期開展應急預案評估，強化員工應急救援培訓，定期組織應急救援的培訓和演練，提升應對突發事件的應急處置能力。五是扎實開展安全生產警示教育活動，深刻認識事故的危害性，進一步提升安全生產意識和事故應急防范意識。

（二）深圳市生態環境局光明管理局要加大生態環境安全風險隱患排查整治力度，將環境安全工作做好做實，堅決守牢生態環境安全底線。全面推進生態環境安全風險評估和隱患排查治理，持續深入開展環境安全大檢查工作，對環境安全隱患問題，要提出整改意見，限期整改、跟蹤督辦，確保環境安全隱患問題及時解決。

（三）光明區消防救援大隊要切實加強對機關、團體、企事業單位的消防監督抽查，定期分析研判消防安全形勢，協調指導消防工作開展，督促解決消防工作重大問題，加大執法力度，對檢查發現的消防安全違法行為依法進行查處，積極維護轄區消防安全形勢穩定。

（四）區各部門、各街道辦事處要進一步強化落實消防安全責任。一是督促有關單位認真開展風險評估、隱患排查，完善應急預案，強化應急保障。二是要督促所屬部門和社區落實消防安全責任制，認真組織開展消防安全執法檢查工作，督促落實各項消防安全管理措施。三是區各行業監管部門要嚴格督促企業落實消防安全主體責任，按照相關標準配備消防設施、器材，開展針對性消防安全檢查治理，及時消除事故隱患，提高風險管控和事故防范能力。

（五）區各部門、各街道辦事處要嚴格執行復工復產工作要求。要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，堅守安全生產紅線，切實抓好疫情期間安全生產工作。一要繼續深入開展企業安全生產專項檢查，加強對企業關鍵部位、裝置設備、危險作業場所的檢查，督促企業全面落實人防技防物防措施，強化風險分析研判。二要狠抓隱患排查整治閉環管理，對檢查發現的隱患問題，要緊盯隱患整改不放，跟蹤督促企業高標準嚴要求整改，落實閉環管理。三要加大安全監管執法力度，嚴格落實安全生產執法，嚴厲打擊安全生產非法違法行為。四是認真組織開展警示教育活動，提升安全生產意識，防止和減少生產安全事故。