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淮南市東聯(lián)糧油有限公司“2017.11.2”火災(zāi)事故報(bào)告

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1
淮南市東聯(lián)糧油有限公司“
11.2 ”火災(zāi)
事故調(diào)查報(bào)告
2017 年 11 月 2 日 10 時(shí) 40 分左右，位于潘集區(qū)的淮南市
東聯(lián)糧油有限公司浸出車(chē)間發(fā)生一起事故，造成 2 人受傷。
按照市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)批示精神，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和市人民政府《關(guān)于授權(quán)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局調(diào)查和批復(fù)一般事故的批復(fù)》（淮府秘〔2007〕146號(hào)），成立了淮南市東聯(lián)糧油有限公司“11.2”火災(zāi)事故調(diào)查組，調(diào)查組由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、市經(jīng)信委、市消防支隊(duì)和潘集區(qū)政府等有關(guān)人員組成，并邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加。在市消防支隊(duì)對(duì)該起火災(zāi)事故直接原因調(diào)查分析的基礎(chǔ)上，調(diào)查組聘請(qǐng)相關(guān)化工專(zhuān)家，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱相關(guān)資料和找有關(guān)人員談話取證，進(jìn)一步查明了事故的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，形成調(diào)查報(bào)告如下：
一、事故基本情況
淮南市東
聯(lián)糧油有限公 司，位于潘集區(qū)田集機(jī)廠至架河
路西，法定代表人葛云利，注冊(cè)資 本 1200 萬(wàn)元，成立于 2008
年 11 月 28 日。經(jīng)營(yíng)范圍為：大米、麩糠油脂（不含飼料）
的加工、生產(chǎn)及銷(xiāo)售等。
2
火災(zāi)地點(diǎn)位于
火災(zāi)地點(diǎn)位于該該公司浸出車(chē)間，該車(chē)間主要進(jìn)行麩糠油公司浸出車(chē)間，該車(chē)間主要進(jìn)行麩糠油脂加工。加工的工序?yàn)椋簩⒘吓骱椭庸ぁ＜庸さ墓ば驗(yàn)椋簩⒘吓骱椭参镉吞崛∪軇ㄖ饕芍参镉吞崛∪軇ㄖ饕煞譃檎和椤⒍谆⊥椤h(huán)戊烷等有機(jī)化合物，易揮發(fā)、分為正己烷、二甲基丁烷、環(huán)戊烷等有機(jī)化合物，易揮發(fā)、易燃，其蒸汽與空氣混合可形成爆炸性混合物）加入到浸出易燃，其蒸汽與空氣混合可形成爆炸性混合物）加入到浸出器進(jìn)行充分混合，然后進(jìn)行過(guò)濾，經(jīng)過(guò)兩次蒸發(fā)，進(jìn)入汽提器進(jìn)行充分混合，然后進(jìn)行過(guò)濾，經(jīng)過(guò)兩次蒸發(fā)，進(jìn)入汽提塔，提取出毛油，同時(shí)植物油提取溶劑經(jīng)過(guò)冷凝回收返回浸塔，提取出毛油，同時(shí)植物油提取溶劑經(jīng)過(guò)冷凝回收返回浸出器。浸出器過(guò)濾后的濕粕經(jīng)出器。浸出器過(guò)濾后的濕粕經(jīng)過(guò)刮板器刮出，然后經(jīng)脫溶、過(guò)刮板器刮出，然后經(jīng)脫溶、烘干、冷卻等程序形成成品粕。烘干、冷卻等程序形成成品粕。
因刮板器堵塞，該公司員工拆卸安裝檢修孔法蘭，在此
因刮板器堵塞，該公司員工拆卸安裝檢修孔法蘭，在此過(guò)程中產(chǎn)生火花，引燃植物提取溶劑揮發(fā)形成的可燃性氣體過(guò)程中產(chǎn)生火花，引燃植物提取溶劑揮發(fā)形成的可燃性氣體混合物造成火災(zāi)。發(fā)生火災(zāi)車(chē)間混合物造成火災(zāi)。發(fā)生火災(zāi)車(chē)間1.51.5米以下是磚混結(jié)構(gòu)、四米以下是磚混結(jié)構(gòu)、四周及頂部為無(wú)泡沫夾心彩鋼板鋼結(jié)構(gòu)，建筑層數(shù)為周及頂部為無(wú)泡沫夾心彩鋼板鋼結(jié)構(gòu)，建筑層數(shù)為11層，建層，建筑面積筑面積342342平方米，過(guò)火面積平方米，過(guò)火面積6565平方米。火災(zāi)造成朱家全、平方米。火災(zāi)造成朱家全、楊金花兩人受傷，其中朱家全燒傷面積約楊金花兩人受傷，其中朱家全燒傷面積約40%40%（一處三度燒（一處三度燒傷），目前已治愈出院；楊金花燒傷面積約傷），目前已治愈出院；楊金花燒傷面積約60%60%（一處三度燒（一處三度燒傷），目前傷情穩(wěn)定，正在住院治療中。廠房和設(shè)施設(shè)備直傷），目前傷情穩(wěn)定，正在住院治療中。廠房和設(shè)施設(shè)備直接損失為接損失為1789317893元。元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2017
2017年年1111月月22日日1010時(shí)許，該時(shí)許，該公司員工朱家全發(fā)現(xiàn)浸出公司員工朱家全發(fā)現(xiàn)浸出車(chē)間刮板堵塞，將設(shè)備斷電后，用鐵質(zhì)扳手卸下檢修孔處法車(chē)間刮板堵塞，將設(shè)備斷電后，用鐵質(zhì)扳手卸下檢修孔處法蘭，并將堵塞的物料扒出。員工楊金花、楊海洋、葛云利、蘭，并將堵塞的物料扒出。員工楊金花、楊海洋、葛云利、葛新莊等人運(yùn)送物料到車(chē)間外晾曬。葛新莊等人運(yùn)送物料到車(chē)間外晾曬。1010時(shí)時(shí)4040分許，分許，朱家全朱家全
3
將法蘭緊固準(zhǔn)備重新生產(chǎn)，浸出器檢修口處突然起火，引燃
將法蘭緊固準(zhǔn)備重新生產(chǎn)，浸出器檢修口處突然起火，引燃周?chē)扇嘉锪弦l(fā)火災(zāi)，造成朱家全、楊金花燒傷。周?chē)扇嘉锪弦l(fā)火災(zāi)，造成朱家全、楊金花燒傷。
（二）應(yīng)急處置情況
（二）應(yīng)急處置情況
火災(zāi)發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打了火災(zāi)發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打了119119火警，迅速與火警，迅速與120120聯(lián)系，第一時(shí)間將兩名傷者送市第一人民醫(yī)院救治。聯(lián)系，第一時(shí)間將兩名傷者送市第一人民醫(yī)院救治。
市市消防支隊(duì)指揮中心于消防支隊(duì)指揮中心于1010時(shí)時(shí)4343分接到火警后，立即調(diào)分接到火警后，立即調(diào)派潘集、鳳臺(tái)、八公山派潘集、鳳臺(tái)、八公山33個(gè)中隊(duì)以及平圩專(zhuān)職消防隊(duì)共個(gè)中隊(duì)以及平圩專(zhuān)職消防隊(duì)共88輛輛消防車(chē)消防車(chē)4848名消防員趕赴現(xiàn)場(chǎng)滅火，隨后調(diào)集特勤、戰(zhàn)保、名消防員趕赴現(xiàn)場(chǎng)滅火，隨后調(diào)集特勤、戰(zhàn)保、泉山泉山33個(gè)中隊(duì)個(gè)中隊(duì)66輛消防車(chē)輛消防車(chē)3030名消防員到廠增援。市安監(jiān)局、名消防員到廠增援。市安監(jiān)局、市消防支隊(duì)、潘集區(qū)政府和有關(guān)專(zhuān)家等立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮滅市消防支隊(duì)、潘集區(qū)政府和有關(guān)專(zhuān)家等立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮滅火救援工作，經(jīng)消防人員撲救，至火救援工作，經(jīng)消防人員撲救，至1111月月22日日1616時(shí)許，火點(diǎn)時(shí)許，火點(diǎn)被撲滅。被撲滅。
1111月月22日日1919時(shí)許，該公司工作人員在巡查中又發(fā)現(xiàn)原時(shí)許，該公司工作人員在巡查中又發(fā)現(xiàn)原著火點(diǎn)死灰復(fù)燃，隨即向消防部門(mén)報(bào)警。消防人員立即趕赴著火點(diǎn)死灰復(fù)燃，隨即向消防部門(mén)報(bào)警。消防人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)滅火，市安監(jiān)局、市消防支隊(duì)、潘集區(qū)政府和有關(guān)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)滅火，市安監(jiān)局、市消防支隊(duì)、潘集區(qū)政府和有關(guān)專(zhuān)家等再次趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮滅火救援工等再次趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮滅火救援工作，經(jīng)消防人員撲救，至作，經(jīng)消防人員撲救，至1111月月33日日44時(shí)許，現(xiàn)場(chǎng)火點(diǎn)被全部撲滅。時(shí)許，現(xiàn)場(chǎng)火點(diǎn)被全部撲滅。
三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
（一）直接原因：
（一）直接原因：現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在排除設(shè)備故障時(shí)產(chǎn)生現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在排除設(shè)備故障時(shí)產(chǎn)生火花，引燃植物油提取溶劑火花，引燃植物油提取溶劑揮發(fā)形成的可燃性氣體混合物揮發(fā)形成的可燃性氣體混合物引引發(fā)火災(zāi)。發(fā)火災(zāi)。
（二）間接原因：
（二）間接原因：
1
1．東聯(lián)糧油未將植物油提取溶劑按照危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存．東聯(lián)糧油未將植物油提取溶劑按照危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存
4
使用管理的規(guī)定進(jìn)行儲(chǔ)存使用，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員缺乏安全教
使用管理的規(guī)定進(jìn)行儲(chǔ)存使用，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員缺乏安全教育和安全交底。育和安全交底。
2
2．施工人員安全意識(shí)淡漠，未按照危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存設(shè)．施工人員安全意識(shí)淡漠，未按照危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存設(shè)備制定檢修施工作業(yè)方案，且使用鐵質(zhì)工具進(jìn)行檢修。備制定檢修施工作業(yè)方案，且使用鐵質(zhì)工具進(jìn)行檢修。
3.
3.相關(guān)主管部門(mén)對(duì)使用儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)監(jiān)督檢查相關(guān)主管部門(mén)對(duì)使用儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)監(jiān)督檢查不力。不力。
調(diào)查組認(rèn)定調(diào)查組認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
1
1、葛云利，淮南市東聯(lián)糧油有限公司法人代表，、葛云利，淮南市東聯(lián)糧油有限公司法人代表，未認(rèn)未認(rèn)真履行危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存使用管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)作業(yè)人員安全真履行危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存使用管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位。未履行《安全生產(chǎn)法》第教育培訓(xùn)不到位。未履行《安全生產(chǎn)法》第1818條第條第33項(xiàng)、項(xiàng)、第第55項(xiàng)等規(guī)定的職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》項(xiàng)等規(guī)定的職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第第9292條規(guī)定，建議對(duì)其處條規(guī)定，建議對(duì)其處20162016年年收入年年收入30%30%的行政處罰。的行政處罰。
2
2、朱敏，潘集區(qū)田集街道朱圩社區(qū)主任，對(duì)轄區(qū)內(nèi)安、朱敏，潘集區(qū)田集街道朱圩社區(qū)主任，對(duì)轄區(qū)內(nèi)安全管理履責(zé)不到位，未履行《安全生產(chǎn)法》第全管理履責(zé)不到位，未履行《安全生產(chǎn)法》第7272條規(guī)定的條規(guī)定的職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第88條規(guī)定，建議給予其警告處分。條規(guī)定，建議給予其警告處分。
3
3、張永書(shū)，潘集區(qū)田集街道企業(yè)辦主任兼安全員，未、張永書(shū)，潘集區(qū)田集街道企業(yè)辦主任兼安全員，未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，未按規(guī)定督促檢查轄區(qū)內(nèi)消防安全認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，未按規(guī)定督促檢查轄區(qū)內(nèi)消防安全工作，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為工作，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第88條的規(guī)定，建議給予其通報(bào)批評(píng)。條的規(guī)定，建議給予其通報(bào)批評(píng)。
4
4、潘集區(qū)田集街道，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，、潘集區(qū)田集街道，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)事故單位存在的安全隱患問(wèn)題失察，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建對(duì)事故單位存在的安全隱患問(wèn)題失察，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建
5
議其作出深刻的書(shū)面檢查。
議其作出深刻的書(shū)面檢查。
55、淮南市東聯(lián)糧油有限公司，存在違反《安全生產(chǎn)法》、淮南市東聯(lián)糧油有限公司，存在違反《安全生產(chǎn)法》第第2424、、2525、、2828、、3232、、3333、、3838、、4343條等多項(xiàng)行為，依照《安條等多項(xiàng)行為，依照《安全生產(chǎn)法》第全生產(chǎn)法》第9898條規(guī)定，條規(guī)定，建議責(zé)令其限期改正；依照《安建議責(zé)令其限期改正；依照《安全生產(chǎn)法》第全生產(chǎn)法》第109109條規(guī)定，條規(guī)定，建議對(duì)建議對(duì)其行政處罰其行政處罰2020萬(wàn)元。萬(wàn)元。
五、
五、事故防范和整改措施事故防范和整改措施
（一）淮南東聯(lián)糧油有限公司要認(rèn)真落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目“三
（一）淮南東聯(lián)糧油有限公司要認(rèn)真落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”，加強(qiáng)隱患整改工作。對(duì)現(xiàn)有正己烷（原料罐、中間同時(shí)”，加強(qiáng)隱患整改工作。對(duì)現(xiàn)有正己烷（原料罐、中間罐）處理要請(qǐng)有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處置；對(duì)生產(chǎn)工藝裝置罐）處理要請(qǐng)有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處置；對(duì)生產(chǎn)工藝裝置要經(jīng)過(guò)有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)和有資質(zhì)單位安裝調(diào)試。要經(jīng)過(guò)有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)和有資質(zhì)單位安裝調(diào)試。
（二）潘集區(qū)經(jīng)
（二）潘集區(qū)經(jīng)信委等相關(guān)糧油企業(yè)主管部門(mén)要按照誰(shuí)信委等相關(guān)糧油企業(yè)主管部門(mén)要按照誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，督促本行業(yè)、本系統(tǒng)相關(guān)單位落實(shí)消主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，督促本行業(yè)、本系統(tǒng)相關(guān)單位落實(shí)消防安全責(zé)任制，開(kāi)展針對(duì)性消防安全檢查治理，加強(qiáng)消防宣防安全責(zé)任制，開(kāi)展針對(duì)性消防安全檢查治理，加強(qiáng)消防宣傳教育培訓(xùn)，提高行業(yè)從業(yè)人員消防安全意識(shí)。傳教育培訓(xùn)，提高行業(yè)從業(yè)人員消防安全意識(shí)。
（三）潘
（三）潘集區(qū)公安、消防部門(mén)要繼續(xù)按照職責(zé)分工，深集區(qū)公安、消防部門(mén)要繼續(xù)按照職責(zé)分工，深入開(kāi)展“百日除患鑄安”行動(dòng)，對(duì)全區(qū)范圍內(nèi)糧油加工企業(yè)、入開(kāi)展“百日除患鑄安”行動(dòng)，對(duì)全區(qū)范圍內(nèi)糧油加工企業(yè)、消防重點(diǎn)單位深入摸排登記，建立“一戶一檔”。對(duì)違規(guī)使消防重點(diǎn)單位深入摸排登記，建立“一戶一檔”。對(duì)違規(guī)使用危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)和消防不達(dá)標(biāo)企業(yè)，嚴(yán)格落實(shí)用危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)和消防不達(dá)標(biāo)企業(yè)，嚴(yán)格落實(shí) “四個(gè)一“四個(gè)一律”要求，堅(jiān)決依法糾正，從嚴(yán)從重查處；要提高消防專(zhuān)業(yè)律”要求，堅(jiān)決依法糾正，從嚴(yán)從重查處；要提高消防專(zhuān)業(yè)救援水平，科學(xué)施救，避免發(fā)生二次事故。救援水平，科學(xué)施救，避免發(fā)生二次事故。
（四）潘
（四）潘集區(qū)政府要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于加集區(qū)政府要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)系列重要批示精神，貫徹執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)和方強(qiáng)安全生產(chǎn)系列重要批示精神，貫徹執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)和方針政策，認(rèn)真落實(shí)市委、市政府關(guān)于消防工作的部署要求，針政策，認(rèn)真落實(shí)市委、市政府關(guān)于消防工作的部署要求，
6
全面負(fù)責(zé)本地區(qū)消防工作。督促所屬部門(mén)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）落
全面負(fù)責(zé)本地區(qū)消防工作。督促所屬部門(mén)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）落實(shí)消防安全責(zé)任制。實(shí)消防安全責(zé)任制。建立常態(tài)化火災(zāi)隱患排查整治機(jī)制，并建立常態(tài)化火災(zāi)隱患排查整治機(jī)制，并組織有關(guān)部門(mén)督促隱患單位采取措施予以整改。組織有關(guān)部門(mén)督促隱患單位采取措施予以整改。
淮南市東聯(lián)糧油“
淮南市東聯(lián)糧油“11.211.2”火災(zāi)事故”火災(zāi)事故調(diào)查組調(diào)查組
20172017年年1212月月1818日日
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