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某熱電廠火災事故

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“講述安全人自己的故事” – 《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》
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案例 77： 某熱電廠火災事故
（本案例由蛇口安全論壇微信群畢偉民提供）
發生日期：2015 年1 月30 日
案例說明：本人當時參與該事故的事故調查
事故概述：
某熱電廠因燃油管路的閥門泄露，導致火災，因盲目施救導致發生2 死1 傷。
2015 年1 月30 日16 時，某熱電公司生產技術部鍋爐丙班上班后，為1#鍋爐做點火準
備工作，首先進行燃油系統循環。供油泵啟動后，通過電腦監控發現管道壓力偏低，班長
史某就去檢查位于1#鍋爐點火平臺處的回油總門，發現開度比較大，判斷這是壓力偏低的
原因。
18 時許，主值班員李某到3#鍋爐進行巡檢，剛進3#鍋爐本體，就看到3#鍋爐西側日
用儲油箱下層平臺附近有明火，急忙跑回主控室，向值長劉某匯報。劉某帶領主值班員李
某、副值班員王某趕到現場，看到西側爐壁在著火，就開啟消防栓進行滅火。
正在0 米處打掃衛生的實習學員（中專生）文某、肖某、徐某三人發現火情后也趕到
著火部位附近幫助滅火。此時火勢漸大，煙霧彌漫視線不清，無法撲滅。主值班員李某、
副值班員王某、實習學員徐某等人從管道護欄爬到8 米平臺，進入主控室。實習學員肖某
從樓梯跳下逃生，文某身上著火后，也從8 米平臺處跳下。值長劉某身上著火后，未能逃
離，被困火場。
現場人員撥打了“119”、“120”急救電話，啟動事故應急救援預案，開展停電、設備停
運、人員清點等工作。隨后趕到的救護車將文某、肖某分別送往當地醫院搶救。消防隊到
達現場后，在19 時30 分，現場火情撲滅，在8 米平臺西北角發現值長劉某遺體。實習學
員文某經診斷送醫院前已經死亡，實習學員肖某經診斷為小腿骨折。
實際后果：
事故導致2 人死亡，1 人重傷，電廠發電及供熱停產15 天，損毀點火器、電纜、皮帶
等設備約44 萬元。
潛在后果：
救援不當可能導致救援人員傷亡。
事故原因分析：
可能的直接原因：
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一是供油泵啟動后，管道充壓時供油一次閥的盤根和閥體結合處燃油泄漏，燃油滴落
到下部3#鍋爐檢修孔附近后，被檢修孔處的高溫引燃，產生明火，火勢迅速蔓延；
二是值長和實習學員在發現火勢后盲目投入滅火，因空間狹小，柴油火災濃煙較大，
發生爆燃后逃生后退路線遇阻，導致未能及時逃離現場；
三是采取錯誤方法滅火，導致火勢蔓延。本次火災為泄露的柴油及油箱內的柴油燃燒，
現場第一時間采用消火栓的水槍噴水滅火，導致現場火勢迅速擴大，人員被濃煙包圍窒息。
可能的間接原因：
一是故障分析處置不當。1#鍋爐進行燃油系統循環時管道壓力偏低，排查、判斷失誤，
再次加壓進行循環，啟動燃油泵后，油壓較高，燃油從泄露處泄漏，形成火災；
二是外來實習人員培訓不足。實習學員在不具備應急處置能力的前提下，參與滅火且
未被現場人員及時制止，導致3 名參與救援的實習學員（未畢業的中專生）一死一傷。
三是設計上未作工藝危害分析。當前熱電鍋爐的點火器所使用的儲油箱很少位于鍋爐
本體附近，一般均置于地下或半地下。本事故中儲油箱柴油罐（約1m3）距離鍋爐本體不
到1m，燃油管路的閥門組靠近鍋爐高溫區域，導致發生泄漏后，燃油滴落到下部#3 爐檢
修孔附近后，被檢修孔處的高溫引燃，發生明火，火勢迅速蔓延。
四是應急準備不足。包括未準備柴油火災時應預備的干粉或泡沫滅火器在可能發生B
類火災的儲油箱附近，相關人員消防個人防護防備配備和演練不到位，導致所有救援人員
在無防護條件下參與救援。
事故對我們的啟發：
一是事故原因須做深入技術分析，以免形成錯誤推斷。初次分析時推測認為是損毀最
嚴重的儲油箱的油位計附近泄露，導致火災。即油箱油位計放油閥與管道連接處發生泄漏，
但是考慮到此處靜壓較小，加之處于巡視檢查易發現的位置，即便泄露，滴落到下方的鍋
爐下降管分散管道上，管道外部有保溫，并包有密封鋁皮，鋁皮接口處都壓邊密封，由于
保溫層為弧形包裝，燃油會滑落到地面，很容易被發現。管道保溫鋁皮外表面溫度一般不
超過50℃，無法引燃燃油，另外，此管路距離爐墻有一定距離，而現場發現爐墻燒毀嚴重，
因此推斷火災由此處泄露引起的可能性較小。此處泄露應該是著火后高溫導致原來密封材
料損毀所致。
二是應急救援時第一位應保護人的生命，包括救援人員。本次事故中已發現火勢已難
以控制，內部人員因非專業消防滅火人員，且無相應防護裝備，應退出救援行列，等待專
業消防隊伍救援。單位未明確相關原則，導致人員死亡。

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圖3 供油一次閥位置（注意：與爐墻距離約1.1m）

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