中毒事故的基本情況

　　2001年5月6日，某私營五金電鍍廠1名懷疑三氯乙烯中毒的患者吳××被送入省職業病院急診，吳××全身出現皮疹、潰爛，且高熱至體溫41℃。吳××訴說該廠還有一位女工黃××在不久前因為患上了同樣的病而死亡，于是省婦聯要求省衛生行政部門組織有關人員對此事件進行調查。

　　黃××，女，22歲。廣西百色人，無特殊病史和不良習慣，體健。2001年3月4日她與表姐羅××一起入廠打工。3月7日始工作中接觸三氯乙烯，每天用三氯乙烯清洗工件。4月1日黃××開始發病，先是手臂上起了一粒粒的紅疹。因為廠里許多人都有類似的“皮膚病”，黃××起初并不在意，病情發展很快，只有大半天時間，全身都布滿了皮疹。4月2日晚上，她請假到當地一家衛生院看病，治療后病情未見好轉，在4月3～4日兩天繼續到該衛生院看病，治療同前。到4月5日，她的臉部紅腫了，皮疹也由紅轉為黑褐色。羅××向廠方提出要帶表妹到大醫院去。4月6日，廠人事主管把她送到了當地一家較大的醫院，醫生當即懷疑是藥物中毒，建議“留院觀察”，但由于病人交不起押金，病情被延誤，患者于4月21日因搶救無效死亡。當地醫院的診斷結論是：剝脫性皮炎，肝腎功能衰竭。

　　市衛生防疫站2001年3月曾到該廠進行生產環境監測，發現車間三氯乙烯濃度全部超過了國家衛生標準，當時發出了整改指令書。事故后的現場檢查發現，該廠在防護設施方面做了一些改進工作，但效果未知。調查發現，工人仍在使用有機溶劑，且均沒有佩戴口罩、手套等個人防護用品。在車間也可聞及有機溶劑的氣味。現場也未見有職業衛生的規章制度。

　　省職防院在調查中對現場的部分工人進行了體檢，查出兩名疑似三氯乙烯中毒患者，且發現該廠工人普遍患皮炎。第二天，省職防院給該廠職工作了職業性健康檢查，體檢567人，發現疑似三氯乙烯中毒患者4名，患有接觸性皮炎者48名。

　　處理

　　根據事故調查的情況，按照《職業病防治法》的第二十、六十五條及《職業病危害事故調查處理辦法》第二十條，所屬的市衛生行政部門對這次職業病危害事故作如下處理：①停產整改，罰款5萬元；②4名疑似三氯乙烯中毒的工人立即送省職業病防治院作進一步的診斷治療；③進一步改善生產環境的衛生條件，完善職業衛生管理制度；④協助衛生部門收集死者黃××的職業史及有關病歷材料。